完善我省农村医疗卫生服务体系，
建设和谐社会主义新农村
(省政协重点提案)
《国家国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》提出了建设社会主义新农村的重大历史任务,为做好当前和今后一个时期的“三农”工作指明了方向。前不久，胡锦涛总书记在省部级主要领导干部建设社会主义新农村专题研讨班上也强调：建设社会主义新农村，要重点解决好农民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，促进农村和谐社会建设，关心农村困难群众生活，发展农村卫生事业。
改革开放以来，我省农村卫生工作取得了长足的发展。经过各级政府和各方面的共同努力，农村卫生事业建设已初见成效，主要表现在：通过实施乡镇卫生院“一无三配套”（无危房，房屋、设备、人员三配套）工程，基本上完成了全省乡镇卫生院楼房新建或改造工作；通过落实专项资金政策，基本上完成了全省乡镇卫生院急救、产科和常规仪器设备的配置；通过定向委托培养和定向补助方式，陆续为全省乡镇卫生院培训了7000多名（包括在培）农村卫生服务技术人员。全省现有县（市、区）医疗卫生机构576个，乡镇卫生院1487个，村级医疗点21529个。基层卫生工作条件的改善，一定程度提高了农村卫生医疗服务水平，基本缓解了农村缺医少药和看病住院难问题，为目前新型农村合作医疗的推广提供了一、二级医疗网的基本条件。但是，多年来我省农村医疗卫生资金投入明显滞后于社会需求，乡镇卫生院的总体情况是业务用房缺乏，医疗设备残缺不全，卫生技术人才缺乏。依靠现有的农村卫生服务体系承担全省近四千万农民的基本医疗、预防保健、疾病预防控制、计划免疫、信息监测、卫生监督执法等任务，已远不能适应人民群众日益增长的医疗卫生保健服务需求。
一、我省农村医疗卫生服务体系建设中存在的问题
1、欠发达地区农村医疗卫生事业经费不足，资金运作效益低下
不少县级人民政府医疗卫生经费的投入均未达到国家所规定的占国民生产总值5％左右的要求，各地财政对农村机构一直是差额拨款，欠卫生事业费的情况比较严重，许多卫生院无法按时发放工资。房屋基本建设、设备更新换代、人才培养、专科建设等只能从牙缝中挤出一点有限的资金去应付。很多基层卫生机构处于求生存难，求发展更难的状态。绝大多数的卫生机构都将政府投入的各种补助经费用来发放工资，养成依赖上级“皇粮”的惯性与惰性，没有压力和动力，养懒了人，养没了本事，最后耗光了家底。
2、欠发达地区农村卫生资源配置不合理，资源不足与资源闲置并存
现阶段农村行政区域设置的医疗卫生网点中，相当多卫生院业务量不足。其中既有近年来预防保健得以加强，传染病发病率低，病源相应减少的原因，更主要的是现有卫生院的医疗设备和技术力量落后，群众小病找村医，大病找县市级以上医院，甚至因贫困而有病不医的原因。目前农村中多数卫生院的病床使用率仅在20—30％之间，“资源不足导致农民看病往外跑”、“业务量不足导致医疗卫生网点难以生存”的现象并存。
3、农村卫技队伍素质较低，人才缺乏与人员富余并存
农村吸引人才难。与珠三角地区比较，14个经济欠发达市农村乡镇卫生院职工人均年业务收入仅为珠三角地区农村卫生机构的17.8%，职工人均年收入仅为珠三角地区的26.8%；而与同地区的县级医院相比，职工月收入也大约少一半。九十年代我省曾出台“工资上浮”政策，鼓励医务人员到山区乡镇医院，但因不是省财政直接补贴，当地财政无法兑现，故当地医务人员把这种有名无实的政策称为“美的空调”。由于省内地区间经济发展及城乡、县镇之间医疗业务发展和个人收入的差异，经济欠发达地区农村乡镇卫生院难以吸引具有卫生专科以上学历的技术人才。据了解，经济欠发达的粤东、粤北、粤西地区很多镇医院很长时间没有引进过本科以上学历的技术人员，有的甚至连专科生都没有。个别地方近几年曾尝试以高职别吸引本科以上人才参与技术管理队伍，但因缺乏配套措施，最终没人应聘。甚至身在同个县市，医疗技术人员也因医疗业务条件和个人收入的差别悬殊而不愿屈就乡镇医院。久而久之，在乡镇两级的医疗服务机构，绝大部分医疗技术人员还是三十年前的赤脚医生，乡镇卫生院的院长有的也是赤脚医生出身，年龄偏大，专业知识缺乏。农村医卫人才缺乏与毕业生找不到岗位的“假性”过剩并存的矛盾，从人才层面上严重制约了农村医疗卫生事业的进一步发展。
农村留住人才难。相对于城市和县城医院，农村、乡镇医院医疗业务条件差、生活艰苦枯燥、个人收入偏低，所以很少人愿意长驻在贫困落后地区的乡镇，并为其提供医疗服务。加上农民收入水平低，用于医疗的开支几乎全是被动消费，致使农村医疗服务市场机制失灵。目前的村镇医疗服务机构里，技术人才无日不思择机向效益好的上级医院流动，技术骨干宁愿放弃档案、户口和相对高级别的职务，转移到经济效益好的县级医院，即使是应聘低职别职务也在所不惜。不少医院用心选送人才外出培训进修，期望回来带动医院的技术发展。但绝大多数学有所成的人才又被条件好的单位挖走，到头来人财两失。结果是培训越多，医院留住的人才越少。据统计，1995年以来，省卫生厅委托省内医学院校为山区定向培养临床医学等专业的大专学历毕业生共778人。迄今为止，已有22人主动向省卫生厅交纳违约金，毕业后即不愿到山区农村乡镇卫生院就业。统计数字还没包括一部分毕业后按协议落实定向就业，但工作一段时间后选择自行离开、又没向卫生厅交纳违约金的毕业生。
4、医疗卫生技术人才地区发展不平衡，差距进一步拉大
经济发展水平不同的地区，卫生事业发展状况差距很大。经济比较发达地区，卫生院业务收入、年节余较高，有的年业务收入多达上亿甚至几亿元，条件好，设备全，不断自我完善和发展。经济发展滞后地区，多数卫生院年业务收入只有几十万元，少至十几万元，职工工资都无保证，卫生院发展极为困难，设备奇缺，有的仅有血压器、听诊器和体温计“老三件”，B超、X光机和心电图机等基本设备都没有。
同时，农村医疗卫生技术人才地区发展不平衡。至2004年底止，我省共有农村乡镇卫生院1448个，在职卫生技术人员56461人，平均每机构拥有卫生技术人员39人，人均年财政补助收入0.5万元，职工人均年收入2.2万元。从下面一组珠三角7个地区市和其他14个经济欠发达市的医疗资源配置情况的数字中，农村医疗卫生技术人才地区发展不平衡状况可见一斑：7个珠三角地区市共有农村乡镇卫生院248所，占全省总数的17.1%；在职卫生技术人员20263人，占全省总数的48.9%；平均每机构拥有卫生技术人员81.7人，人均年财政补助收入0.52万元，职工人均年收入4.1万元。14个经济欠发达地区共有农村乡镇卫生院1200所，占全省总数的82.9%；在职卫生技术人员36198人，占全省总数的61.1%；平均每机构拥有卫生技术人员30.2人，人均年财政补助收入0.45万元，职工人均年收入1.1万元。在高层次技术人才方面，珠三角地区更是占有绝对的优势，经济欠发达地区的镇医院拥有高级职称的技术人才很少，不少甚至还为零。
5．医防关系倒挂，农村预防保健网络脆弱
农村预防保健任务重，经费不足，设备简陋，人才短缺，应付公共卫生与突发事件的总体能力不足，防病体系与防病任务不相适应。作为防保枢纽的卫生院因生存困难而重医疗轻预防，防保人员少，每院仅1—2人，医防关系严重倒挂。防保经费没有单列，为弥补经费不足，卫生防疫机构把主要精力放在有偿服务上，防保工作被削弱。作为网底的村卫生所，预防保健项目无经费，工作报酬难兑现，往往迫于行政干预而应付了事，上报数字水分多。
6、农民迫切需要医疗保障，但参保积极性不高
面对不断上涨的医疗费用，农民看不起病，因病致贫、因病返贫现象突出，广大农民迫切需要医疗保障制度。而农民对参加新型农村合作医疗的积极性却又不高，参保率低，覆盖面小。究其原因：一是农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目列为农民不合理负担不允许征收，导致一些恢复合作医疗的地区再次放弃。二是县、乡（镇）、村三级扶持资金不到位，向农民集资成为基金的主要来源，基金总量少，抗风险能力小，大病仍无保障。三是农民对合作医疗有误解，认为卫生院无法生存才出此对策；担心卫生院和医生会搞人情关系，看病、报销不公平；部分人心存侥幸，怕参保后吃亏。
二、完善农村卫生服务体系建设的重要意义
农村医疗卫生工作是“三农”工作的重要组成部分，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。加强农村医疗卫生工作，改善农村公共卫生服务条件，提高广大农民的健康水平，实现人人享有初级卫生保健，对促进农村经济发展、城乡协调发展具有重要意义，是建设社会主义新农村的重要内容和重要保障。
1、有利于解决农村看病难的问题
完善农村医疗卫生服务体系的建设，增强农村医疗卫生机构的技术力量，提高农村医疗卫生服务水平，增进农民对当地医疗服务的信任感和依赖性，可以解决农民常见伤病的医治问题，实现“小病在村，大病不出乡镇，重病依靠县”的目标，在源头上解决农民看病难的问题。
2、有利于防止农民因病致贫返贫
我省欠发达地区尚有不少贫困家庭。贫困家庭人口健康状况的一个明显特征是长期患重病的人较多，据问卷调查，有19.5%的贫困家庭有人长期患重病。大部分贫困户没有医疗保障，普遍缺医少药。对这些劳动能力总量低、劳动收入少、单位劳力负担重的贫困户来说，在没有任何医疗保障的情况下因病致贫返贫可能性非常大。健全完善卫生服务体系的建设，有利于进一步降低农民的医疗成本和费用，减少农民由于外出治病而带来的额外付出和代价，有利于防止因病致贫返贫。
3、有利于促进社会主义新农村建设
建设社会主义新农村，是我国的重大决策，是全国农民的利好。建设社会主义新农村，不能停留在口号和说辞上，必须有具体的计划和动作对落后的农村进行彻底的改造。而健全建设农村卫生服务体系，彻底解决农村农民看病难问题，给农民以实实在在的方便和实惠是社会主义新农村建设的重要内容和主要任务之一。完善农村卫生服务体系，形成高水平的卫生服务体系网络，是建设社会主义新农村工作中的重大举措和重要进步。
三、完善我省农村医疗卫生服务体系建设的建议
根据我省社会主义市场经济发展的实际情况，依据区域卫生规划，对现有卫生资源进行优化重组与调整，建立以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的社会化农村卫生服务网络，健全农村卫生服务体系的功能，提高农村卫生服务体系的服务能力，应当是我们建设和发展农村卫生服务体系的目标。
1、提高认识，高度重视，完善农村医疗卫生服务体系
完善农村卫生服务体系是贯彻中共中央、国务院《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》、《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省委、省政府相关贯彻意见的实际行动。有关部门应该高度重视这项工作，将其列入我省社会主义新农村建设规划内容，统筹兼顾，统一安排人、财、物等资源，积极推进各项具体工作，力争在十一五期间完成这个体系的建设，并体现这个服务体系优质高效的效用。
2、统筹规划，整合资源，科学建设医疗卫生三级网络服务体系
目前，全省卫生资源配置上的主要问题是结构不合理，城市占卫生资源总量的八成，且优质资源主要集中在大中型医院，而贴近群众、方便群众的农村卫生资源严重不足，因此，要调整现有卫生资源，增加农村卫生资源的配置。加大医疗卫生资金投入，若简单的对现有所有乡、镇医卫网点拨款扶持，财政负担太大且资源分散，既达不到遍地开花的效果，也无法重点培育三级网络的关键网点。为此，更重要的是在理顺卫生服务体系结构，合理布局卫生服务机构，在正确定位各级卫生结构功能的前提上加大资金投入，以达到集中财政资源扶持三级网络的关键网点，满足基本医疗和卫生需要。卫生行政规划部门应该结合我省十一五期间卫生事业发展总体规划，深入调研，对我省欠发达地区的卫生资源分布做新的规划，尤其要根据地域人群分布、服务半径和疾病防治特点，科学规划医疗卫生三级网络的布点安排。按每行政村（非自然村）一个卫生站、每镇一个中心镇医院、每县一个县级医院的定点扶持原则，重点资金投入，把三级医疗卫生网络的关键网点建设成为农民预防疾病和放心看病的地方。同时，不取缔其他医疗卫生网点，但政府在业务准入上把关，允许和引导不同社会资金对其投入，竞争营运。对贫困地区和偏远山区，特别是省、县交界和交通便利的乡镇关键网点要重点扶持，应配置较全的医疗检测设备，建成医疗服务水平较高的中心卫生院，使较多的手术病人能够就近得到治疗，做到医疗、防保双管齐下。离县城较近的乡镇卫生院应突出防疫、保健职能，或者改建特色专科医院。
对财政重点扶持的关键网点加强管理体制的改革。在经济较发达地区对医疗卫生关键网点实行县、镇两级管理，以镇为主的管理体制；在经济欠发达地区实行县、镇两级管理，以县为主的管理体制。发挥县级卫生机构的“龙头”作用，使其承担起农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训及业务指导的职责。乡镇卫生院是农村三级卫生服务网络的枢纽，必须强化其公共卫生服务的功能，提高医疗技术水平，综合提供预防、保健和基本医疗等服务。
试行计生、卫生资源共享。建议借鉴湖南常德市的经验，选定一个县作试点，实行“两网合一”即一个机构两块牌子，接受上级卫生行政部门和人口计划生育行政部门的管理，承担农村卫生和人口与计划生育目标管理责任制考核任务的责任，这样做把计生系统的政策优势和卫生机构的技术优势结合起来，有利于提高政府有限经费和设备设施的使用效益。
3、业务三级统筹，县级牵头，统一管理共同发展
理顺县（市）区、乡镇、村卫生机构的业务关系。进一步完善乡村卫生服务三级网络管理一体化，鼓励县（市）区、乡镇、村卫生机构开展纵向业务合作，形成行政和业务垂直管理，人员流动培训和应用，工资待遇一致。县（市）区卫生局要强化对乡镇卫生院的规划、设置、改造、设备配备以及医疗机构布局的审查权和审批权。村卫生室承担政府卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治服务。要改进服务模式，深入村、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务。
改革乡镇卫生院运行机制。在确保乡镇卫生院公益性任务落实和非营利性医疗卫生机构性质不变，确保卫生院国有资产增值，确保卫生院“三金”按规定上缴和退休职工工资及时发放前提下，对卫生院实行所有权与经营权适度分离，由县卫生院掌控经营管理权、人事用工权和经济分配权，县镇乡三级机构技术人员轮流在各级卫生院坐班，同工同酬。
4、增加投入，加强农村三级网络的硬件建设
设立专项资金，加强对乡镇村卫生院的硬件建设。按照区域卫生规划和完善农村三级卫生服务网功能要求，要加大投入，改善农村卫生机构的基础设施和装备条件，健全县、镇、村三级卫生服务网络，满足农民群众人人享有初级卫生保健服务需求。因此建议增加省级农村卫生专项资金，主要用于东西两翼和粤北山区三级医疗卫生网络关键网点的县级医疗保健机构和镇卫生院及村级服务机构的改造建设，为社会主义新农村建设提供保障。建设内容应包括14个经济欠发达地区66个县级疾病预防控制机构、卫生执法监督机构、妇幼保健机构、慢病站、乡镇卫生院、村卫生站和县（市）中医院、人民医院的基础设施建设。
多渠道吸引社会资金，发展民办医疗机构。鼓励城市医疗机构和人员到农村兴办医疗机构或向下延伸服务。卫生管理部门要转变职能，依法行政，对不同所有制的医疗机构一视同仁，享受同等的管理体制、政策待遇，为公平竞争创造一个良好的市场环境。
5、重视人才，鼓励优秀人才到基层卫生机构服务
人才战略分短期战略和长期战略。在目前，主要考虑缓解或解决现存的主要问题，然后才是以后的长期稳定发展。现在，可以采取以下方法缓解基层卫生机构人才缺乏的困境：
（1）为定点中心镇医院选拔1名出色的镇卫生院院长。面向全国选拔优秀的乡镇卫生院院长，从速提高乡镇卫生院的管理经营水平。乡镇卫生院院长岗位应纳入县级事业单位编制。
（2）实施省政府“医疗技术专家特殊补贴”政策，稳定乡镇卫生院技术带头人。温家宝总理今年在新型农村合作医疗工作问题上曾经指出，“要研究制定鼓励农村医务人员安心在农村卫生机构工作的政策措施，包括针对农村医疗卫生人员的职称晋升的标准，给予适当的补助，调动他们不断提高技术水平和长期服务农村基层的积极性。”因此，根据我省的实际情况，在经济欠发达地区乡镇卫生院实施“省政府医疗技术专家特殊补贴”政策，稳定和留住乡镇卫生院技术人才，是对温总理上述指示的贯彻落实，也是所有希望乡镇医院健康发展的老百姓所希望见到的民心工程。对吸引和留住医疗技术高级人才，不少大城市已制订可行的激励办法并已成功推行多年，其中有不少可以借鉴之处。建议由卫生行政部门指导各地根据实际情况制订可行的“医疗技术专家”硬软件准入条件，以中心镇医院为主，设定内、外、妇儿等专科的医疗技术专家岗位，动态选拔竞聘医疗技术专家。由省政府发展农村医疗卫生事业资金中单列专项资金对其进行岗位补贴，使其年薪达到或略高于县城同级专家的收入水平。通过这个措施，吸引并留住高层次人才，带动全科技术发展和人才梯队的培养。
（3）以特殊岗位津贴吸引高学历医务人员落户经济欠发达地区镇卫生院。日本30年前开始采取“服役”制激励医学院校毕业生到偏僻地区从事医疗服务工作，服役期限9年，4年在农村，5年在偏僻地区，服役期间享受地方公务员待遇。这种“定向培养服役制”与我省卫生部门推行的“定向委托培养”初衷与方法大致相同，但在待遇上创造更优惠的条件吸引人才。我省目前情况是农村苦于没有医学院校毕业生愿意落户乡镇卫生院，而大量医学院校毕业生又在城镇中四处求职无门。建议参照其他国家做法，在中心镇医院设置“定向培养服役制”岗位，在现有实施“定向委托培养”的基础上，设立特殊岗位津贴资金补助，服役期间予以同地同级公务员同等待遇，以此吸引高学历人才落户中心镇医院。
（4）对乡村医卫人员进行在职培训。市县卫生行政部门要制定农村卫技人员培训计划，定期举办院长、检验师、药师、全科医生、村医、计生专干、防保专干等各级各类培训班；市级医疗机构要坚持医务人员下基层锻炼制度，建议一个医生工作一年为宜。同时，对长期在乡镇卫生院工作的医师在晋升等方面要给予一定的政策倾斜。
（5）组织人员到贫困乡村开展志愿服务。建议以医卫专业大学毕业生下基层为起点，参照国家“西部计划”青年志愿者行动的模式，招募医学类有关专业的应届毕业生作为志愿者，派往远郊区县的乡镇卫生院和村卫生室开展为期一年的志愿服务。同时组织退休医务工作者到近郊乡镇卫生院开展志愿服务，发挥余热，再现人生价值。有关部门为其提供基本食宿和相应生活费用。
6、稳步推广新型农村合作医疗
积极探索解决既要保大病，又要有一定资金保小病的矛盾，大额与小额同时补偿，以满足农民不同的医疗需求。不断解决工作中出现的新情况、新问题。同时，要加大宣传力度，提高农民的保险意识，有条件的地方，要按照自愿量力、因地制宜的原则，积极推行包括合作医疗、医疗救助、商业保险等不同形式相结合的农民医疗保障办法。
7、加快新技术在农村卫生事业的应用，提高农村卫生服务水平
加大适宜技术在农村的推广应用力度，不断改善农村医疗卫生条件和水平。县、镇级卫生行政部门要积极引进新技术、新方法，有计划地组织基层卫生技术人员进修学习，掌握先进的医疗卫生技术。
8、充分发挥我国传统中医优势，降低农村农民的医药费用
结合中医药强省的建设，普及农村中医药服务。充分发挥中医药在农村卫生工作中的优势和作用，在农村中医药服务网络中，加强县级中医院和乡镇卫生院中医科建设，乡镇卫生院设立中医科或中医专科诊室，村卫生服务站推广使用简、便、验、廉的中医药服务。
