提案第20080041号
我省城镇社区医疗服务改革思路的建议
提 案 人：致公党广东省委会
去年下半年，国家11个有关部委组成的医疗体制改革小组正式成立，向各界征求医改方案，但至今最终方案仍悬而未决。医疗卫生工作事关民生问题，国务院的医改方案悬而未决，是等还是根据我省实际情况试探改革路子？面对老百姓关注的热点问题，我省委省政府高度重视，早于去年初决定加大对农村合作医疗的财政支持力度，并采取一系列留住人才和吸引人才的有力改革措施。新措施惠及农村医疗系统，惠及全省农民，受到农民的普遍欢迎，政府也为此给全省人民树立了一个“有作为、负责任政府”的形象。
我国现有医疗体制的特殊性是城乡医疗体制没有纳入同一个体系。目前，我省虽在改善农村医疗服务现状方面做出了一定的成绩，但我省城镇社区医疗服务递送体制和全国一样，也急待改革以满足城镇居民的要求。
一、 我省城镇社区医疗体制及社区医疗服务提供现状和困境
（一）我省城镇社区医疗的筹资模式
我国目前的城市医疗保障体制是在社会保险的基本架构上加上了新加坡模式的要素，即个人账户。1999年为贯彻执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号），广东省结合实际情况，特制定《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》，坚持“低水平、广覆盖”的原则作为主调，采用基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担的办法，建立筹资机制和费用约束机制，以增强个人的自我保障意识和责任。在这个大框架下，随后还启动了社会统筹和个人账户相结合为主干的社会医疗保险制度，外加医疗救助制度作为辅助。这个医保制度把部分企、事业单位、社会团体、部分个体组织及其所属员工纳入了医保系统中（我省行政区域内的公务员及部分事业单位人员则仍享受公费医疗）。除此之外的个体户、婴儿及学龄前、大、中小学生、都只能依靠自费筹资看病治病。难于缴纳参保费用的失业或下岗职工等由医疗救助金覆盖。
随着政府公共服务意识的提高和市民对提高基本医疗服务质量的呼声日益高涨，个别城市政府积极采取措施，拟逐渐扩大医保覆盖面。如制订相对特殊的医保政策，将一些特殊群体，如城市灵活就业人员、个体工商户业主及其雇工、与用人单位建立劳动关系的非城市户籍从业人员以及城市城镇区域内的失地农转居人员，纳入医疗保险范围。但是，把全省所有城镇居民纳入现行医保系统还需做进一步的努力。
相比于全民公费医疗以外的筹资方式，社会医疗保障体制抗风险性已大大增强。但是，从我省参保的人口比例评价我市的医保基金抗风险性，则不乐观了。与医疗费用的日益攀升相比，这个医保基数实在太小了。因此，医保基金管理机构不得不在医疗报销的起付线、费用报销额度、可报销病种和药物应用的选择上做严格的限制。
（二）我省城现行城镇社区医疗服务递送体制和困境
在八十、九十年代国家对医疗卫生服务体系“以药养医”和“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”等医疗卫生系统市场化改革的方针政策指引下，我省和全国其他省市一样，包括一级、二级、三级医院都逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。由于政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。各级医院的微观组织和管理方面普遍转向企业化的管理模式，通过各种创收活动来维持自己的运转，为职工的生存、为医院的发展寻求利润。为鼓励创收，医疗机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为。各种医疗服务机构之间逐步走向全面竞争，医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场来决定。整个过程中政府管理部门对医疗服务价格反复采用多渠道干预手段。典型的例子是调低医院的药物/治疗价格比，甚至用上缴药比超标收入的部分作为变相创收的惩罚。但是，与管理者初衷相悖，这种管理手段带来的是检查费用和治疗性医疗用品应用的攀升，其结果是药比下降了，但治疗价格总费用却上升了。道理很简单，医院要保持最基本的利润以保证员工和医院的生存能力。但是，其结果是嫁祸于患者。多年来，人民群众对医疗服务行业反映最突出的问题是乱收费、拿回扣、收红包、开单提成和药品价格过高、检查费过高和重复检查。
在过去十几年的演变过程中，我省城镇提供社区医疗服务的三级医疗结构逐渐形成下列互相竞争兑挤、功能分工不明显的态势：三级医疗机构都提供基本医疗服务。但，一级医疗机构常因病人量不足而挣扎于求生存的状态；二级医疗机构先后步入“少病人－收入少－医院财务周转困难－留不住和吸引不了高水平医务人员－医疗水平低下－少病人”的恶性循环；三级医疗机构承担了社区常见病到疑难病例和专业护理的门诊、住院一条龙服务，绝大多数病人在不断埋怨医药费用不堪重负的同时，为了求得优质医疗服务，还是连伤风感冒这样一种发达国家都限制在一级医疗机构门诊治疗的常见病也要到三级甲等医院找个教授、主任医师看病。
和全国各地情况类似，我省城镇三级医疗机构在自谋生存、分工不清的大环境下，都为争取共同的服务对象而竭尽全力竞争市场，在这场无止境的竞争中，医疗资源分布不合理和重置造成的浪费举目皆是。最典型的是各医院在增加创收、降低药比、留住病人的压力下，不顾医疗成本效益，盲目购买大型医疗仪器为病人提供需求量不多的高精尖技术性治疗和检查（因为介绍病人到其他医院做检查就意味着把病人连带介绍到其他医院做治疗了）。原本一台仪器就足够覆盖一个区域的检查需要（比如核磁共震MRI、骨成像仪、介入治疗仪等等），现在仪器的数量却是几倍于需求量。
总的来说，我省城镇现有的社区医疗服务递送体系没有功能分工，硬件重复配置，物不尽其用；病人小病大病往一处跑，医务人才往一处挤；小病也求高级医师诊治，医疗资源大材小用。一方面一、二级和部分三级医疗机构均感吃不饱（病人不足），一方面又不断向财政伸手和扩大医疗利润空间以筹资建设病房、更新医疗设备，企图通过提高硬件水平吸引病人，谋求生存和发展。
二、我省城镇社区医疗改革思路的建议
从社区医疗体系的两个构成元素——“筹资”和“社区医疗服务递送体制”的角度，建议我省城镇社区医疗服务做如下的体制改革：
（一）扩大医疗保障覆盖面，增大医保基金基数
扩大医疗保险覆盖面。实施公共财政分类补助措施，把目前还没享受任何医疗保险的居民群体悉数纳入医保系统（按家庭收入定补助和个人帐户交费标准）。
增大医保基金的基数。目前城镇居民的医疗保险主要依赖90年代末推行的“社会统筹和个人账户相结合”的强制性社会医疗保险模式。目前享受医保的居民深感看病报销起付线太高、最高额度太低、病种限制太多，即使在医保的保护伞下，也感到没有保障。究其原因，似此种种限制，皆因现有医保基金基数太小，必须“看菜做饭”、“开源节流”。只有增大基金基数，才能逐渐放宽限制。因此，应该采取积极措施把蛋糕做大。一是尽快把享受公费医疗的事业单位员工、公务员全部纳入医保系统；二是用分层次管理办法（缴费额度不同提供不同的风险保障），鼓励企事业单位集体（避免逆向选择）为员工购买补充性社保（类同向社保局购买非营利性医疗保险）。三是用分层管理办法挖掘、吸引在穗外资企业为员工集体投保，加入我市非营利性社会医疗保险体系。四是探索城镇和农村合作医疗基金合并管理模式。
（二）推进医疗服务递送体系政府主导式的"管理型市场化"。
由于我省城镇居民社保筹资模式的特殊性以及财政对社区医疗支持度的极限性，我省的社区医疗服务递送体系不可能复制英国式的全民免费医疗保健模式，也不应该复制美国以商业保险为主导的医疗保健制度，而是根据我们的国情，探索适合我们现行社会发展需要的社区医疗服务模式。
理想的社区医疗模式是建立两个层次的医疗服务体系，第一层次为医疗中心的家庭医师，负责家庭健康保健、疾病检查、诊断、常见小疾病的治疗并把关病人的转诊等；第二层次为提供高端技术医疗服务的大医院，主要负责疑难病种的诊断、和治疗。但因为我国多年独特医疗体制遗留了没有足以承担重任的高素质家庭医师和社区有众多经营不善、医疗技术水平不高的二级医院等问题，因此过度时期更合适的是因地制宜地建立起三级医疗服务体制，并引入差别补偿率机制，鼓励参保者进入社区医疗机构治病。社区医疗经营模式应该改过去由社保管理部门和财政部门按医疗支出向医疗服务递送者划拨费用的做法（医疗费用支出没有制约手段造成浪费），把相应社区人群的社保金和财政定额拨款按人头定额方式招购医疗递送服务，即把社保金和财政定额拨款按人头社保定额和人头财政补助两部分直接交家庭医生和社区医院经营，由一二级社区医疗服务代替病人购买大医院的医疗服务（包括转诊和高技术水平的辅助诊断手段）。社区医疗机构通过竞争方式购买合同，按合同提供服务，收支两条线，个人收入不直接与看病治病收入挂钩，但与提供服务的总量有关。
上述模式体现下面几个制约机制：一是用社区医疗服务系统收支两条线，个人收入不直接与看病治病收入挂钩的公共财政体制防范过度治疗或拖延转诊（过度治疗或拖延转诊是英式全民免费保健和医疗模式的明显弊病）；二是用按服务量给与财政定额补助的经济手段激励社区医疗机构提高服务质量、吸引病人（英国近几年医疗改革的成功经验）；三是通过社区医疗机构为病人购买三级医疗机构服务的把关制度防止不必要的高端医疗服务而致浪费医疗资源，并创造“竞争病人”的机制以激励三级医疗机构提供合理价格和高质量的医疗服务。可探索如下具体做法：
建立一级医疗服务机构。本级医疗机构主要承担公共卫生服务，也可承担门诊简单小病防治及建立家庭健康档案的职能。本级机构为公益医疗机构，经营者向政府购买服务合同，医务人员个人收入由政府补助基本工资和绩效工资（与服务数量挂钩）两部分构成，不经营药品（收支两条线），不提供任何体液、影像检查服务，此类服务可在与垂直挂钩医院的合同中体现并获得。
本级医疗机构的管理重点是吸引留住能独挡一面的全科医生，保证其基本疾病诊断水平和提供公共卫生服务的服务水平；需要稳定的收入保证队伍的稳定和经济杠杆激励服务积极性，这方面需要公共财政的投入。我国还没有全科医生，需要行政影响以尽快培养人才。目前应采取措施从二、三级医院中吸引初级职称以上临床医生落户。
社区二级医疗服务机构。服务范围主要针对急诊、诊断明确的慢性病、需要专科医生治疗的常见病以及需要非高端技术支持的住院治疗。可由现有的社区二级医院构成。在合理布点（按服务人口测算）和技术评估的基础上选择医保定点医院。该类医院应向一级医疗机构和政府购买医疗服务合同，用服务合同和经济杠杆建立转诊关系。医务人员个人收入由政府补助基本工资和绩效工资（与服务数量挂钩）两部分构成（英国目前正在探索推广这种社區一二级医疗递送体系的管理手段，其实广州市大部分中央部属和市级三级医疗机构之前都有过这种模式的内部管理经验）。不经营药品，只提供一般需要的体液、影像检查服务。其他高端检查服务可在与三级医院的合同中体现并获得。积极推进病理、体液、影像学检查的互认制度（从建立垂直转诊关系的医院开始执行的条件已成熟，在过去几年中，已有社區二级医院和三级医院建立这种关系）。
本级医疗机构的管理重点是吸引留住医疗骨干，应采取措施从三级医院中吸引有一定临床经验、中级职称以上临床医生落户，保证其疾病诊断和治疗水平；经济杠杆激励服务积极性。以向政府购买合同的管理方式限制医院过度消费（包括过度硬件建设和引导病人过度消费）
社区三级医疗服务机构。由现有的三级专科和综合医院构成，主要负责大病、重病及疑难病的诊治服务，提供专业化的特殊护理。该类医院主要通过竞争手段争取社区转诊病人和愿意自费享受高端服务的病人、争取为社区医疗机构提供各类临床辅助诊断服务以保证收支平衡。医务人员个人收入包括由政府补助基本工资和绩效工资（与服务数量挂钩）构成；提供所有体液、影像检查服务。不经营药品。财政有限度的支持医院的硬件建设。
本级医疗机构的管理重点是技术更新和承担对一、二级医疗机构的教学任务。用社区医疗机构为病人向本级购买服务方式限制引导病人过度消费。
(三)引入竞争机制
上述三级医疗服务，都应该引入竞争机制，合格的一到三级医院均可以成为医保定点医院。通过打破垄断以提高服务质量和降低医疗价格。比如，由家庭选择家庭医生，由家庭医生和二级医院选择上级医院签订服务协议，一年一签，必要时第二年可重新选择。引入有经验的港澳执业全科医师开设私人家庭诊所；引入民营资本收购、并实施商业化管理的竞争机制接管收购经营不善的一二级医院（北京已有成功先例）。对民营医院服务质量达标的，予以医保定点医院的经营资格。
在三级医院的层次上，引进品牌医院可以对综合性大医院形成竞争压力。
引进第三方医学检验服务机构，形成市场竞争，减少政府对公立医院的医疗设备的不必要投入。应支持此类机构的合理竞争，对质量合格的应允许作为医保定点检验机构。（广州市已有成功运行的此类机构，但政府部门没给此类机构医保定点检验经营权）。
（四）建立社会监管机制
逐步建立社会第三方力量监督机制。可借鉴美国由医疗保险公司和行业协会、媒体参与、网络公开医院治疗收费和市民评价等制度进行监督。
