案类案号：提案第20100261号
案由：关于加强慢性病综合防治的建议
提出人：李道帆(共1名)
办理类型：承办
承办单位：省卫生厅
内容：
目前中国面临双重疾病负担，一是传染病，包括传统的传染病如：肝炎、肺结核等，同时新发传染病不断出现，如非典型性肺炎、甲型H1N1流感等；二是慢性非传染性疾病(简称慢性病或慢病)威胁越来越大，随着我国经济迅速发展，工业化、城镇化、人口老龄化，人们生活方式的现代化，我国疾病谱从传染性疾病向慢性非传染性疾病的流行模式转变速度远远快于其他国家。当前，包括心脑血管病、高血压、糖尿病、癌症、慢性阻塞性肺病和精神性疾病等一系列不传染的慢性病发病率逐年增高，风险因子飙升流行，死亡率比例日益增大，流行和发展的趋势日益严峻，而且有年轻化趋势，成为我国人民健康的最主要威胁。这些慢性病是多因多果疾病，也是生活行为疾病，牵涉到生物、心理、社会和行为许多学科，慢性病发病的高发人群是成年人，导致大量劳动力损失，给家庭和社会带来巨大负担，是消耗医疗费用和社会资源高的一类疾病，如不进行早期干预，慢性病将越来越成为国人健康的最大威胁及主要社会经济负担。
由于长期以来我国主要慢性病防治尚未形成早期筛查、早期诊治为主线的防治与管理体系，存在“重治疗轻预防”、“重药物轻管理”的现象，慢性病治疗已占卫生总资源80%。纵观我国死亡率居前几位的疾病，流行态势均很严峻，恶性肿瘤由于缺少适合中国人群特点的早期风险筛查、评估技术与管理方案，大量的卫生资源与经费均用在中晚期，导致卫生资源浪费、防治效果不明显。心脑血管疾病患者健康教育不够，不良生活方式持续放大，预防监测水平参差不齐，发病率、死亡率持续上升。高血压、糖尿病防治的“三高三低”（高发病率、高增长速度、高的晚期合并症与致残率；低早期预防控制率、低社区生活方式干预率、低早期治疗达标率）未得到明
显缓解。慢性阻塞性肺病、慢性肾病、骨质疏松，老年痴呆和抑郁症等慢病也同样存在就诊率低，高危人群基数大，缺乏有效的预警和干预管理体系。
我国在20世纪90年代开始重视对慢性病的预防和控制工作,在慢性病医疗方面的投入也很多，但重心是用于治疗。单从公费医疗就可以知道，因为公费医疗中超过一半都是用于慢性病的。慢性病的预防已列入了国家“十五”科技攻关项目。然而, 由于采用传统的临床诊疗技术和预防医学手段不能很好地解决占慢性病80%以上的早期或康复期人群防治问题；慢性病的预防本身有社会效益，对人们也有远期的经济效益，但缺乏对实施者的直接经济效益。以致目前防控工作进展相当缓慢，对慢性病的流行现状、疾病负担和卫生服务需求尚没有比较全面的数据。
自2001年广东省成立慢性病防治指导委员会以来，全省部分地级市（深圳、珠海、东莞、佛山等）建立了慢病防治机构（慢病组）开展了对慢性病防治工作的管理和监测，但由于政策、资金、人力和管理等不到位，包括中山市在内的全省大部分市县目前仍无专门的慢病防治机构，无相应的成熟配套措施，慢性病管理工作有些基本是空白，有些刚刚起步，停留在试点社区筛查建档阶段。目前广东省除了少数城市已经开展过局限人群的慢性病流行病学调查外,尚缺乏全省范围的信息。
办法：
一.建立慢性病防治机构
建立市级慢性病防治机构，集防治、诊疗、督导、科研、教学等为一体，统筹协调、规范管理。实行既充分体现全人群策略，又能体现高危人群、患者策略的防治工作模式和操作规范。建立县、乡、村三级慢性病防治网络，尽快培训一批从事慢性病管理的专职或兼职人员，根据功能、任务及服务人口需求、人群特点，合理分配卫生资源和开展卫生服务，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员，建立慢性病网络直报系统和工作制度，有针对性地开展慢性病的筛查、发病、死亡监测和健康指导、行为干预，以及高危人群监测和管理工作，提供慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务，提供个人与家庭连续性的健康管理服务。
二. 建立社区慢性病管理模式
加强社区卫生网络建设，做好社区慢性病信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。在社区开展对慢性病病人的追踪随访工作，建立健康档案，按慢性病管理流程进行定期监测与随访。重点加强高发疾病防治工作，坚持预防为主，开展健康教育与健康促进工作，提高慢性病患者对卫生服务的认知度和接受程度，积极探索社区慢性病管理康复的实践。从社区试点逐步向全体城乡居民铺开。
三．加强慢性病管理的信息化建设
利用数字信息化平台，建立完善的健康管理电子信息系统，建立健康体检与慢性病风险监测数据库，整合信息，医疗信息资源共享，社区健康管理信息与医院的体检档案、病历系统相链接，用于慢性病信息监测、危险因素筛查、行为危险监测、疾病统计、疾病防治、综合保健、院内院外追踪等。
四. 研发慢性病的综合防治技术
通过研发主要慢性病防治的核心技术与医学服务模式的创新，力争在主要慢性病早期筛查；风险评估与预测预警；社区强化不良生活方式改善管理；常见慢性病早期或康复期人群院外自我管理四个重点环节上有突破。构建健康管理技术创新产、学、研、用一体化的合作平台，集中研究攻克一批专门针对主要慢性病管理的核心技术。如利用各种分子标记物和检查技术，对健康过程动态监测；针对主要慢性病风险的科学分层评估与慢性病不同发展阶段的风险控制技术等。探索筛选和推广以改善管理不良生活方式为主的社区/家庭与个人自主健康管理的普适技术与产品，制定主要慢性病及风险因子的管理指南，制定主要慢性病风险因子检测评估与综合性干预管理技术标准。
期望开展慢性病的综合防治在有效提高国民健康水平，保障社会可持续发展中发挥重要作用。
