19、提案第20120031号
案 由：关于加快公立医院改革的建议
提 出 人：民建广东省委会(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内 容：
案由：
公立医院改革是我国医药卫生体制改革能否成功的关键，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，备受全社会高度关注，而且争论最多。只有公立医院改革率先取得突破，才能从根本上解决人民群众“看病贵”、“就医难”的问题，才能推进我省医疗卫生体制改革的步伐。
目前，公立医院存在的诸多问题。如：一是受财力限制，政府对卫生事业的投入明显不足，从机制上导致了公立医疗机构的商业化、市场化取向，刺激了不合理检查、不合理用药、不合理治疗等过度医疗行为，严重影响了医院公益性发挥，使群众就医负担加重。二是城乡医疗资源分布不合理、不均衡问题突出。我省农村人口多于城市人口，而卫生资源的配置主要集中在城市和城市中大型医院，农村基层医疗资源匮乏，造成大医院人满为患，基层医院门可罗雀的现象普遍存在，使群众看病难的问题不能得到有效的解决。三是基本药物制度尚未有效建立，以药养医现象普遍存在。四是公立医院信息化建设不健全，未能实现全域医疗信息共享、优势互补等等诸多问题急待改革。
现阶段公立医院改革的现状
各地按照“保基本、强基层、建机制”的要求，因地制宜，大胆探索，在“四个分开”等重大体制机制改革方面涌现丰富多样的做法。
1、在实行“管办分开”、改革管理体制方面。试点城市逐步形成了市政府直接管理的公立医院管理机构、卫生行政部门管理的公立医院管理机构、直接委托卫生行政部门履行出资人职责和在卫生行政部门之外设立公立医院管理机构等四种具体模式。这些探索加强和改善了政府对公立医院的治理，提高了公立医院的运行绩效，同时绝大多数地区注意维护公立医院的公益性质，注意维护卫生体系的完整性、协调性、连贯性。
2、在实行“政事分开”、改革治理机制方面。各地围绕明确政府办医主体、合理界定所有者与经营者职责、完善公立医院院长选拔任用和激励约束机制等环节进行了大量有建设性的探索，初步形成了三种不同类型的治理机制。潍坊、深圳市采取签订委托管理合同或综合目标管理责任书的形式，北京、潍坊市构建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系，镇江、深圳市建立以理事会为核心的法人治理结构。这些改革将放权、选能与问责更好地结合起来，既增强了公立医院的生机活力，发挥了医院院长的聪明才智，又保障公立医院切实履行政府赋予的公益性功能。
3、在实行“医药分开”、改革补偿机制方面。各试点城市努力调整财政支出结构，增加对公立医院的投入，落实政府投入政策，创新政府投入方式，提高投入管理水平。北京、上海、鞍山等市对新建公立医院的基本建设和大型医用设备的投入由政府保障；北京市对离退休人员费用给予全额保障，芜湖、马鞍山市采取由政府投入将离退休人员全部纳入社保；北京市建立了以成本核算为基础的财政补偿政策，对公立医院政策性亏损予以合理补偿；陕西省子长、府谷县级医院人员工资由政府全额预算保障；鞍山、马鞍山市和陕西省子长县探索逐步化解公立医院的历史债务。上海市合理调整医疗服务价格，安徽省向试点城市下放医疗服务价格管理权，提高了护理收费标准。在取消以药补医机制方面，各地探索形成了支付方式改革、预算管理、设立独立药品管理中心、通过增加财政补助、调整医疗服务价格、设立药事服务费，降低甚至取消药品加成率、实行差别加价等多种具体方式，减少用药行为的扭曲，控制医药费用的不合理上涨。
4、在实行“营利性和非营利性分开”、完善分类制度方面。各地积极出台相关政策，做到“一视同仁”，鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，加强监管。上海等地探索剥离公立医院特需服务，强化公立医院的公共服务功能。
5、公立医院改革试点不应再盲目提倡“各施各法”，有关部门应明确公立医院的组织形式，多一些刚性的和同一方向的政策指引。就像组织百米冲刺竞赛，发令枪响后，运动员都必须朝着一个目标方向跑，而不是弥散在运动场中，甚至跑向相反的方向，结果会很混乱。
以上这些重大体制机制改革探索已经触及最深层的根本问题，展示了改革的有效途径。这些探索为进一步比较、评估和总结，最终形成公立医院改革的基本路子提供了丰富的实践基础和广阔的选择空间。
公立医院改革中存在的主要问题
我国现在正处于转型期，落实公立医院公益性的突出难点是国家投入不足，加上前些年鼓励创收、收入归己、自行支配的运营机制，导致维持公立医院运转主要依靠医疗服务和药品收入，普遍存在服务质量低下、管理水平低下、运行效率低下，竞争力不足、保障力不足的“三低两不足”问题，不仅公益性淡化，也加剧了“看病难”、“看病贵”问题，具体如下：
1、补偿机制不到位。在相当长的一个时期内，药品加成是国家对公立医院的政策性补偿机制，然而按照新医改政策，以药养医的局面将被打破，医药分家将逐步推行。但目前，服务收费和财政补助两个渠道均未有具体方案，药事服务费也未增设，医务人员技术劳务价值未充分体现，财政补助更是杯水车薪，政府对医院的投入严重不足，如果药品加成马上取消，政府没有相应的补偿措施，新的物价标准又没有出台，势必增加公立医院运营困难。
2、融资渠道有限。目前医院融资渠道单一，没有办法通过慈善性捐款、商业借款、证劵融资等渠道来获取资金，在政府补助非常有限的情况下，就只有通过银行贷款来实现融资。
3、管理体制不健全。当前，公立医院法人治理结构不规范，所有权、决策权、经营权和监督权模糊不清，甚至混为一体。大部分医院的院长虽然是名义上的法人代表，但实际上却无法名副其实的行使法人代表应当行使的权利，也未真正承担起法人代表应承担的责任和义务。这种状况是公立医院改革面临的一大困惑。
4、内部运营机制不活。目前，大部分公立医院或多或少地受过去计划经济的影响，内部机制不活，吃大锅饭、搞平均主义的现象依然存在，而且医务人员的收入与其付出和所承担的风险存在差距，高风险、高技术含量的劳务价值没有得到合理体现，一定程度上影响医务人员的积极性。
5、资源配置不合理。在大型医疗设备的配置上，呈现低水平重复购置，品质不高且使用率低下；在肿瘤技术、心血管介入、妇产科等一些项目上，盲目开展，重复设置，没有形成优势学科群，导致资源浪费，甚至无序、恶性竞争，存在重大医疗安全隐患。
6、看病就医问题仍然突出。这些年来，尽管公立医院做了大量工作，在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”问题，但是仍然难以满足老百姓日益增长的医疗需求，看病就医问题仍是当前群众反映强烈的突出问题。单纯从医院层面完全解决看病难、看病贵问题，难能实现。
办 法：
公立医院改革的建议
一、必须摒弃局部性利益的思维，牢固树立政府、群众、医院三方共赢的大局观念
从政府执政为民的服务宗旨，主导实施新医改的终极目标来看，从医院全心全意救死扶伤的服务宗旨来看，从广大群众对医改的祈盼来看，政府、医院、群众是必然的“利益共同体”。要维护好这个三方的利益，必须从国家层面上把有限的医疗资源进行合理配置，做到“三个符合”（即是符合目前国家的实际承受能力，用较少的钱达到同样的医改效果；符合群众的切身利益，解决看病难看病贵问题；符合医院可持续发展的需求，有效调动医务人员的积极性）。
否则，单纯从省市之间的利益、从部门之间的利益、从医药企业的利益、从医疗卫生系统的利益进行医改，必然会陷入权力和利益的博弈中，会在客观上为医改设置一道难以逾越的障碍，最终损害人民群众的切身利益、甚至是党和政府的执政基础。
二、整合卫生资源，建立有利于促进“管办分开”的医疗卫生管理体制
建立以集团管委会为核心的公立医院法人治理结构。实行公立医院所有权与经营权相分离，使公立医院真正成为自主运行、自我管理的医疗服务实体。组建医疗联合体，按照地区或医院的优势和特色发展，实现专科互补，人力、设备、检验、检查共享，更好地整合医疗设备和技术资源。通过定位不同层级医疗机构的服务功能和双向转诊，提供有序医疗，有效降低运行成本，提高公立医疗系统整体运作效率。
三、必须融入市场经济的大环境，妥善处理好公立医院改革中的公益性与经营性问题
我国是一个市场经济体制下的社会主义国家，这从根本上决定了公立医院的改革发展不可能脱离市场经济的大环境。因此，我们认为保持公益性与市场竞争并不矛盾。公立医院的改革，最终目的应该是建立既保持公益性又与市场经济相适应的医院法人治理结构和机制，使群众在医院融入市场竞争中能得到更大的利益，医院又能持续发展，国家还能减轻负担。
四、创新体制机制，实施“医药分开”，推进公立医院改革
要深入研究建立有效的医药分开的长效机制 。借鉴试点城市的经验和做法，结合我省实际情况，可探讨成立药事管理服务机构，将医疗机构药剂人员与医院脱离，从根本上切断医和药之间的利益链，从根本上解决以药养医，降低群众药品费用负担，缓解群众看病贵的问题。
五、明确政府职能，完善公立医院投入补偿机制，维护公立医院公益性质
要结合政府财力，对符合规划的医院基本建设、符合准入的设备、重点学科发展、人员社会保障资金、承担公共卫生任务等，建立科学的补偿机制。根据医院性质确定不同的补助标准，对公共服务职能的医院及其它公共服务等在投入政策上予以倾斜。研究制定建立在成本绩效考核基础上的差额补偿机制。
逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分医疗服务价格等措施及医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。
六、优化公立医院结构与布局，构建和完善公立医院服务体系
要充分利用现有医疗资源，整合不符合规划的医疗机构，提高利用率。要加强基层医院医疗服务能力建设，强化其在基层医疗服务体系中的龙头地位。不断加强和完善基层医疗机构建设，尽快全面完成社区卫生服务中心、乡镇卫生院的标准化建设，促进城乡医疗资源均等化。发挥价格、基本医疗保障支付政策的调控作用，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实施有序医疗。完善公立医院支持城乡基层医疗卫生机构制度，通过技术支持、人员培训、管理指导等方式，提升基层医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。
伴随我国法治国家进程的不断加快及和谐社会建设的积极推进,我国对社会民生事业的重视达到了前所未有的阶段和程度。尽快解决群众“看病难、看病贵”难题也成为困扰民生和政策倾斜的重大问题之一。新阶段,如何打破旧有体制的束缚,放下狭隘的部门既得利益，向香港等地学习先进经验，如何完善和健全现有法律法规,等体制瓶颈、法律瓶颈、政策问题,在党中央和国务院的正确领导，在广东省政府的直接带动下,期待我国及我省公立医院改革能更上一个新台阶，真正解决群众“看病难”“看病贵”，从而使幸福的广东人能更幸福地就医在广东，就医不再难，不再贵，不再是遥远的梦。
