64、提案第20120284号
案 由：以医保为杠杆促进“公立医院改革”，推进和完善“湛江模式”
提 出 人：九三学社广东省委会(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内 容：
新一轮医改的成功与否关键是看人民群众的满意度，而人民群众对医改最直接的感受是医疗价格是否得到控制，医疗过程是否规范，也就是说“看病难、看病贵”的问题是否得到有效解决。公立医院改革对实现这个目标是至关重要的。公立医院改革是整个医疗系统中最难攻坚的部分，这将涉及到改革公立医院服务体系、管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制、内部管理，建立住院医师规范化培训制度以及加快推进多元化办医格局等多项任务与指标。目前公立医院改革面临的主要问题有：
一、现行治理结构难以实现有效管理。
在政府既是出资人又是管理者的背景下，医院的法人地位不明确，医院管理者权利的实施很难真正到位，尤其在用人权上。这就使得医院的管理效率和经营效益难以提高。医院的基本建设、投资经费补助和院长的任免都是政府所有者职能的体现。这些职能都应和医院的绩效考核相联系。现在却被分割开分散在不同的政府部门。这种多委托人的结构使国家作为公立医院的所有者职能不统一，由于横向调节机制缺失，使得政府所有者权力弱化。当经营者具有较强发展冲动时，政府就无法有效约束公立医院的行为，也无法对公立医院的院长进行考核评估。如今大型公立医院的扩张难以遏制、医院的资产状况和经营状况缺乏评估、医院经营和服务提供行为缺乏必要的管制监督等，很大程度上都是和所有者职能分散形成的多委托人问题有关。
二、现行医疗费用支付方式难以有效控制医疗费用。
我国采用的医疗费用支付方式是按项目付费。患者接受的服务项目越多，所需支付的费用也就越多。我国的医疗市场是不完全竞争市场，公立医院的规模和成本过快上升，远远超出了提供非营利性公共医疗服务的市场成本界限，在医院主要靠创收来维持生存和发展的背景下，加之医患双方的信息不对称，这种支付方式必然带来医药费用的快速上涨。目前这种支付方式不改革，医药费用较快上涨的势头将难以得到遏制，看病贵的问题也不会得到有效缓解。
三、医保资金在控制医疗费用、规范医疗行为上的作用没有得到很好发挥。
由于医保制度分散在不同部门进行管理，难以形成合力对医疗单位进行约束和管理。同时由于一些地方医保制度的管理部门对医疗工作的规律性不甚了解，制定出的管理政策与实际需求差距太大，医保管理部门与医疗机构难以协调一致的工作，有限的医保资金难以发挥最大效用。
在这样的背景下，推进公立医院改革，不仅有赖于政府加大经济投入，发挥保障基金经济杠杆作用、实施分级医疗也是行之有效的重要手段。医疗保障资金在公立医院改革中能起到重要的引导作用，充分发挥医保资金在与医疗机构谈判中的作用，以此为杠杆，能够要求医疗机构规范医疗行为，控制医疗费用，引导病人根据病种和病情理性就医，推进各级公立医院按照功能定位提高技术水平，引导医疗资源的布局和结构朝着“合理分工、梯度互补”的方向逐步演变。以广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”为例，这一模式将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效。
“湛江模式”将参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”；由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹；社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+ 商业公司“联合管理”。新机制引导参保群众根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题，推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进。
以医保为杠杆促进“公立医院改革”，还应当进一步完善“湛江模式”：
一是继续提高保障水平。
首先，城乡“两制”并轨覆盖人群的共性是，收入属于中低水平，为了减轻参保人负担，制度设计了较低的缴费标准，人均年度几十元的限额，决定了这种保障水平不可能很高。其次，与个人账户永续累积的城市医保相比，并轨后的医疗保险依然是非累积性质的，年度缴费对应的保障只能当年享用，这种不累加、不跨期的制度设计可能降低健康居民、尤其是年轻居民的参保热情，进而可能影响资金统筹，尤其是当收入波动、或保费水平随平均收入或医疗支出增加而提高的时候。政府应强化自身职责，适度加大投入。
二是注意政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。
在湛江医保体系中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”，站在企业投资角度，该项目刚刚处于“初始投资期”，尚未实现赢利，但长期来看，如果该“项目”总是处于收不敷出的“负的现金流”状态，制度的长久运行是难以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理与参保人利益保障角度，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险，那就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。基于商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面对政府职能的部分替代( 尤其是组织替代) ，假如二者在合作中出现“裂缝”，当利益冲突时，政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险，是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。建议引入竞争机制，培育多元化的市场主体防止市场垄断，以备多元化选择之需，多层次的服务机构也是市场繁荣的需要与体现。
三是解决更大范围的利益协调与配套落实问题。
构建广泛覆盖的、适度普惠的、均等的、城乡一体化的社会保障制度涉及政府工作以及社会经济生活的方方面面。政府支持不仅限于财政投入扩大，其协调、引导以及相应的配套保障是全方位的，涉及税收、财政转移支付以及其他众多相关行政体制的改革配合。比如现行的户籍制度对就业的限定，人员的跨地区流动涉及的医保衔接问题，就业与收入分配公平问题，医疗资源不均衡问题等，都会对医疗保障制度的建设与实施直接或间接产生影响。作为服务职能的承担者，政府在更大范围内所担当的职责以及自身改革的推进，是决定包括医疗制度建设与改革最终能否成功的关键因素。
办 法：
