提案第20130055号
案 由：关于解决广东基层民众大病致贫问题的若干建议
提 出 人：民进广东省委会(共1名)
内 容：
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。
城镇和乡村等基层民众的大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。
一、我国大病医保新政出台，重病患者有了更加可靠的保障
去年以来国家及我省陆续出台了大病医保的意见及实施办法，2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、 保监会六部门联合发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》；2012年9月6日国务院医改办解释文件中的大病保险不受病种限制，在六部委发布指导意见后，大病医保再有了实质性的进展。2012年9月23日，保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企内部征求意见，并计划于去年国庆节正式实施。2012年10月8日《中国青年报》报道，民间公益组织也在积极致力于解决这一问题。去年免费午餐公益活动发起人邓飞等社会爱心人士共同发起成立了“中国乡村儿童大病医保公益基金”，并在湖北鹤峰县进行了试点。2012年10月15日大病医保再传利好，大病医保新的设置方向出台，在实际支付比例不低于50%的基础上，原则上不设最高限额，重病患者有了更加可靠的保障。2012年初发布的《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》，到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。
这些意见和方法的提出，体现了党和政府对群众疾苦的关心，指明了医疗改革的新目标，让群众感受到医疗保障的进步。
二、当前存在医疗资源配置不合理，造成小城镇和农村基层民众大病致贫的情况
依照现行的《医院分级管理办法》等规定划分的医院等级，三甲医院是国家特殊医院外的最高等级的医院，是对医院实行“三级九等”划分等级中最高的一级，是向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。目前广东的三甲医院都集中在大城市和县级市，能为各市社区居民或县域的民众提供“三甲”高质量医疗服务的医院极其稀缺，城市区级和县、镇医院缺少对大病住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务的资源和能力。社区、乡镇的大病患者及其家属不得不舍近求远，密集到三甲医院求医。不同级差的医疗服务对医疗费用的影响太大，同患病家庭的期望及其实际可承受能力相去甚远，以一个鼻咽癌患者为例，在顶级的肿瘤治疗中心可能要花费十几二十万，甚至更多；而在一些讲求实效的放疗医院里，三万到五万就能解决问题。另外，还有不可预知的患者及家属的交通食宿、工作和生计因远离故土受到干扰而导致的收入剧减，都导致整体医疗成本大幅飙升，通常都是大病致贫的主要原因。
办 法：
三、实施医保新政，解决大病致贫问题的若干建议
大病如灾。国际上的衡量标准是，当一个家庭的医疗支出占到家庭可支付能力的比重超过40%，即视为灾难性医疗支出，也就是我们常说的“大病”。因病致贫，因病返贫，一直以来是中国普通家庭的最大恐惧之一。然而，《新世纪周刊》的调查反映出的尴尬现实却是，尽管我国的基本医疗保障已取得“斐然成效”，公众的大病风险却被遗漏了。
我国目前医疗现况主要还是依靠覆盖全民的医保，医保基金除了用于基本医疗保障之外，现在还要涵盖大病医保，在不增加国家及群众负担的前提下如何善用医保基金，保证可持续发展是一个重要课题。
基本医疗保险的原则，是用最少（较少）的社会资源解?问题。重大疾病治疗的理想状况，是用人类能使用的所有手段来治疗，但这是目前医保资金池不能承受的，故大病的医疗保险原则，是只报销合规的和有限制性的医疗费用。如果医保资金池用完，国家及群众就必须付出更多。国家虽然对大病不致贫有了很多意见和办法，但是实施起来还有很多需要注意的问题，为此我们就如何防止群众大病不致贫提出若干建议：
（一）政府着力打造好农村尤其是乡镇、县的医疗环境及城市里的社区医疗服务，争取做到小病不出乡镇和社区、大病不出县
目前的大病主要是肿瘤、白血病、心脑血管病等病种，治疗基本集中在中心城市的三甲医院，治病成本相应提升。以广东省的鼻咽癌为例：广东省人口一亿，鼻咽癌平均年发病率为万分之一，即平均每年发病一万人——平均每天有新发病例30人；如以肿瘤医院每年250个放疗日算，每天要新增40个治疗病人（这里还是只算一种病）如果都在顶级肿瘤医院治疗，人均花费15万，一年就是15亿！如果三分之二的病人能在当地治疗，（市、县级建的放疗中心）人均4万, 那么一年可省下7到8个亿的医疗支出。
目前主要的医疗器械集中在中心城市。大型医疗机构几乎引进了世界发达国家和地区最先进的医疗设备和技术。但在基层，诊疗技术的缺乏正是目前制约社区居民有效利用社区卫生服务的瓶颈。据2008年全国放疗会议上的专家数据报告：各国每百万人口居民中高能放疗设备（钴60及加速器）的拥有量（台）——美国是10；英国是4.3；法国是4.2；日本是6.6；而中国仅是0.8！
为此，我们建议对目前的医院分级管理作较大的调整，主要夯实和完善城乡卫生服务体系的网底，加大对农村及社区等基层医疗机构的投入，增强其基础保障功能。农村和乡镇群众新医保的服务递送功能实现，主要依赖于由村卫生室、乡镇卫生院和县医院组成的农村医疗服务网络。政府应重视基层医疗服务的建设，加大对乡镇卫生院、社区医院和县级医院的资金扶持力度。这些网络的正常运行，一方面有赖于农村医疗服务机构加强能力建设，另一方面有赖于政府促进医疗资源向基层配置，解决资金不足、医疗设备简陋、医务人员技术水平较低以及医疗队伍不稳定等问题。这不仅有利于确保广大群众享受初级卫生保健，而且有利于预防和抵御重大疾病的发生。同时，把县医院作为大病治疗的主要机构，放疗等设备的普及及重新分布，可配置到市县以及大的镇，这将可大大解决群众看病难问题，可以大大减轻中心城市高端肿瘤等重病治疗中心的服务压力，可大大减轻大病医保资金的压力！
（二）进一步规范三甲医院的医疗行为，防止过度医疗等逐利行为
目前政府在这方面已做了大量工作，如把医院的药物收入归零，抓好药物定价，更加规范药品、耗材、器械及设备采购等工作；编制严格的各病种临床路径……。但是必须清楚地认识到：1、社区医疗服务及县乡的医疗网点建立不是一蹴而就的，还要经历比较艰巨的过程；2、当前三甲医院仍是规范及高端医疗的中坚及主要力量，基层民众的重病密集到三甲医院的状况仍将持续；3、群众在解决温饱以后，对高端医疗有强烈的需求，优质医疗服务有要求普惠的压力；4、医保资金只投给需方，不投给供方，会导致医院逐利行为的升级；5、三甲医院的过度医疗及逐利行为将大大侵蚀医保的资金池。
因此建议政府借鉴上海等城市的试点经验，设立医院管理局，以第三方形式代替政府对医院实行管理；对医院规模、配置、设备投入等进行协调；每年对医院的工作进行评估及医务人员业绩考核、酬金分配等进行管理。抑制三甲医院的盲目扩张，对必须的基建项目及设备投入注资，规范分配行为，保证医务人员的收入等。
（三）设立中立、权威的大病治疗评估（或会诊）中心，向群众提供科学的疾病治疗方法
目前我们国家还没有一个高水平的、中立的肿瘤或大病的评估（或会诊）中心。现在的医疗模式是，各科室为了部门利益，肿瘤病人来到外科，外科医生告诉他只能手术；病人来到内科，内科医生告诉他只能化疗；病人来到放疗科，放疗科医生也许会告诉他只能放疗！医疗信息的不对称将使患者及家属无所适从，如果患者及家属没有收集到足够的医疗信息，大病患者或其家属必须要多跑几个医院、综合各种意见才能找到一个比较正确的治疗方案才去实施。这可能导致不规范的治疗，浪费大量的社保资金和医疗资源。
还有一种情况，面对大病，即使政府能报销医疗费用的大头，个别病人及家属可能连小头（自付部分的费用）都付不起。面对这种情况，患者及家属须在获得正确的治疗方案及了解清楚费用后，根据自己的经济能力选择治疗方案或采取姑息治疗。设立大病的评估（或会诊）中心，向群众提供科学的疾病治疗方法是当务之急。设立中立、权威的大病治疗评估中心，给出若干治疗方案，既可以解决医疗机构过度治疗浪费医保资金的问题，也可以为患者根据个人和家庭的实际情况选择治疗方式提供条件。这种机制的确立，还有助于医疗方同重病患者及其家庭建立互信，舒缓日渐紧张的医患关系。
（四）为了实现大病不致贫，医保资金能可持续使用的目的，建议政府花大力气抓好全民健康教育工作
曾有资料统计，在健康教育上花一块钱，就可以省下治疗费100块钱。我国因医学知识的普及率不高，导致许多人在生活方式等问题上不注意而得病、甚至是得大病。如果医学知识的普及率提高，群众对防病治病有充分认识，将大大降低高血压、高血糖、高血脂、中风及肿瘤等大病的风险。这不仅可大大降低医保资金的消耗，更是国家、民族的福气。加强对居民的健康教育，倡导健康生活方式，普及疾病的预防知识，增强群众的健康保健意识，帮助居民建立良好的疾病健康观。积极开健康教育，增强健康意识，是降低大病风险的一种有效途径。
各级政府大力开展健康教育活动，引导群众养成良好的生活习惯并采取正确的行为方式，使其提高疾病预防能力，加强避免危险因素方面的认识，增强群众的健康意识。在实现手段上，可开展形式多样的健康教育宣传活动，如各级政府和卫生部门充分发挥广播电视的媒介作用，对群众开展健康知识讲座，免费提供健康知识读本等健康知识宣传资料；村级卫生室和乡镇卫生院应设立一些健康教育咨询点，为群众提供健康咨询等服务; 如中央电视台的健康之路节目做得很好，相关单位或者居委会组织居民集中收看。
把健康教育作为我省基本公共卫生服务的内容，各级各类医疗卫生机构要向公众提供科学、权威、准确的健康信息。比如在医疗卫生机构，医务人员在医疗活动的过程中，要向患者提供一些健康教育知识，包括健康生活方式的提醒和提示，这对患者养成良好的生活方式，改变自己不良的生活习惯会具有非常重要的作用。
（五）积极构建社区、县镇医院的“医院文化”
我国现行的《医院分级管理办法》，规定各级医院“应有相应的医院文化”。但是，目前医院的级别评定导致侧重硬件的指标，对“医院文化”的软指标基本忽略。社区、县镇医院硬件不足、优质人力资源欠缺，“医院文化”也相对薄弱，承担“大病不致贫”的重任压力很大。
广东移入人口逐年大幅上升，医保在相当长时间内都维持在覆盖面广、水准较低的状况。按照国家和省医改的前景，今后部分优质医疗资源配置会下沉到基层，民众的疾病（包括重病）绝大部分要在县镇、社区等基层医疗单位解决。但是，人类目前的医疗水平所限，许多疾病有不可预知性及不可治愈性，因此，即使砸锅卖铁也远不能解决所有医疗问题，尊严地面对死亡是每个人都要面对的话题。随着基层首诊负责制的实施，如何使民众正确理解“大病不致贫”、如何使基层医院正确实施治疗防止民众“大病致贫”，构筑良好的基层医患关系，不但事关我省医改目标的实现，而且关乎社会和谐稳定。在“大病不致贫”的构想和目标提出之后，“文化”在医疗单位和重病患者之间的沟通作用将会日益彰显。
党的十八大报告把提高人民健康水平，健全全民医保体系放在改善民生、创新社会管理、加强社会建设的高度来表述。今后部分优质医疗资源配置逐渐下沉到基层，基层民众“大病不致贫”的很多功夫其实是要做在医疗保障之外，同社会建设密切关联。建议今后政府要高度关注社区、县镇医院的文化建设，结合我省已经展开的基层社会建设战略，重构基层医院的“医院文化”，把社区、乡村社会建设的成果整合到“医院文化”中，例如同民政、街道、居委、镇政府、村委等配合，掌握当地重病患者及家庭情况，做好病患矛盾的纾解工作；引进社工和志愿者服务、心理工作者对“绝症”的心灵抚慰、宗教团体对大病患者的临终关怀等等。有贴合省情、地情的“医院文化”同日渐改善的医疗硬件条件相结合，广东省的医疗改革才能稳步推进和巩固成果。
（六）改革相关的民政制度
卫生部长陈竺表示，大病医保需要社会慈善事业。我国现已开始动员社会慈善力量，包括红十字会、很多的慈善机构、企业和个人都在积极参与。今年初发布的《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》，广东将放宽社会资本举办医疗机构准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励港澳资本举办门诊部和医院。建议省民政部门改革相应制度，结合基层社会建设和医改工作，完善开业申报、基金管理、购买服务、民间救助等办法，引导对基层医疗服务的民间投入、加大对大病致贫家庭生活和生产的关注，更有效地防止大病致贫，促进具有广东特色的医疗保障体系建设。
