提案第20130095号
案 由：关于进一步加强和完善我省城镇医疗保障体系的建议
提 出 人：农工党广东省委会(共1名)
内 容：
自实施城镇职工基本医疗保险制度以来，经过多年的艰苦探索，基本按要求完成了从公费、劳保医疗等福利性社会保险制度向基本医疗保险制度的转变。截至2012年3月底，全省基本医疗保险参保人数达9426万人，参保率超过95%，省职工医保、居民医保政策范围内住院报销比例分别达到87%和70%，最高支付限额分别达到30万和13万，均高于全国平均水平。从整体上看，医保改革进展顺利，医保基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。但是，在实施过程中也存在不少问题,如全省医疗信息系统不健全、医保机构管理不完善、经办人员素质不高等。
一、全省医疗信息系统不健全
目前我省医疗网络信息系统除药品招标平台有统一系统之外，其它的管理系统主要是各医院的管理系统，甚至一个医院有几个信息管理系统，各自为政，缺乏统一管理，非常混乱。重复报销和骗保、病历做假屡屡发生。如通过挂靠一些公司，违规参保，骗取门诊特定项目待遇，骗取或重复领取社保资金。目前我省已查验出“死亡冒领”农保待遇787人，重复领取养老金471人，社保基金被骗保套保涉及金额达5800多万，查处违规参加广州医保并申请门特待遇的非广州市户籍者共计107人。
二、新农合与居民医保、职工医保的集中管理制度不完善
我省现行的医保制度是公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合四种医保制度并存，存在一个病房或一家人四种医保，四个报销比例，四个报销目录，“同城不同待遇”的情况。部分农民在家参加新农合,在城市打工又参加了城镇职工医疗保险，一个人多次参保，不但报销不便，增加了医保管理部门和医院工作人员的工作量和管理成本，严重影响了工作进度和工作质量，其漏洞还易产生骗保、套保。
三、对定点零售药店和私人诊所的监管力度不够或违规处罚过轻
一些私人诊所在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格，甚至虚假看病、采用滥开药、大处方、滥检查、擅自提高收费标准、自立收费项目、分解收费项目等手段不合理收费。一些定点零售药店用医保卡买米、买油、买洗发水、买月饼等违规手段套取医保费。广州发现和处理了违规定点零售药店12家，已责令整改违规定点医疗机构23家，追回违规申报医保基金97万元。
四、医保机构管理服务水平不高
2011年广东全省五项社会保险参保人达到1.8亿人次，而至2012年3月我省医保参保人员超过9000万人，2009-2011年全省共为936万人次住院，2458万次门诊大病和2.5亿人次普通门诊支付了各项医疗保险待遇；又存在三种医保（城镇居民、职工医保、新农合）类型，还要承担基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等险种。对于医保，它们出现不同的结算系统、不同的药品目录等情况，省内的医保信息管理系统不统一，各市的医保管理人员严重不足，且管理部门多，工作重叠。如食品药品监督管理局管药品、卫生局管医院、医保基金管理局管医保基金。在人员短缺的情况下，个别市还聘用了一些临时工，他们对政策、专业性业务、工作流程等不熟悉，自然而然地出现管理和服务质量下降。由于人员不足，管理水平低等原因，个别市对医保政策宣传存在不足，导致部分病人对医保政策的执行有偏差，产生不利的社会影响。
五、“门诊统筹基金”管理不科学欠合理
制度规定：普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。部分地区的居民认为“不用白不用”，到了月底突击就诊，用光300元的医疗费用，造成了基金和医疗资源的浪费。
办 法：
一、建立省内统一的医疗网络信息系统，实行“一卡通”
我省应建立以广州为核心的、东南西北为辅的医疗网络处理管理系统。整合县级业务数据，建成集中统一的市级人社部门的数据中心，实行所有业务数据集中管理，全面实现医保工程“同人、同城、同库”的目标。将病人信息、电子病历、药品信息、检查结果、医保报销、医疗服务价格、药品和器械价格等信息集中管理。加强基层医疗卫生机构信息化建设，提升便民服务水平；加快建设医药卫生信息化平台，不但可实现医疗信息互联共享、检查结果互用；也可杜绝病历做假、重复报销和骗保。将病人的部分基本数据，如病人基本信息、检查结果、就诊记录等储存到医保卡内，病人每次就诊时可以提供给医生了解病人信息。
提高医保信息化管理水平，尽快实现与定点医疗机构联网，实现网上申报、审核、结算费用和网上监控管理的目标。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费情况进行舆论监督和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议，对于连锁药店应采取“一店违规全连锁店取消医保定点”的方法。
二、进一步完善新农合与居民医保、职工?保的集中管理
建议将全省的新农合与居民医保、职工医保集中管理，按照国家有关全民医疗保险体系的指导思想，将新农合纳入人力资源和社会保障部门管理，并对有关医保制度进行重新设计，统一规划。管理体制统一后，再进一步统一城乡医保政策、统一城乡医保经办机构、统一网络信息系统，有效整合资源,实现医疗保障的集约化管理。使得职工医保、居民医保和新农合“三网合一”，实现医疗保障公共服务均等化和公平性，缩小城乡医疗服务水平差距，让全民共享改革开放发展成果。
三、进一步加强定点零售药店或私人诊所的报销制度监管
通对细化定点医疗机构定点资格，加强对医保定点单位的日常管理和监督考核，加大对违规医疗定点单位的就医行为的查处力度。不断加强和完善医疗保险的监督管理；加强社会和舆论监督。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握定点单位的监管信息，接受社会监督。建立和完善监督考核机构，充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，有针对性地对诊疗过程中存在的问题进行实地检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。建立医保预警预报监控制度，对有关指标进行监控，对指标增长过快、问题较大的定点医疗机构采用发“预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题、查找原因，及时规范整改。建立舆论监督制度，定期将定点医疗机构不规范及不良行为，利用新闻媒体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。
四、进一步规范医保机构管理，提高经办人员素质
一是加强学习培训，提高整体素质和能力。认真学习法律法规和各种业务知识，通过岗位培训、政策研讨、短期培训、轮岗交流、考试考核、建立业务档案等形式,提高整体素质和能力。二是建立考核奖惩制度，提高工作效率。建立健全目标责任制考核，把每个人的工作量、工作责任进行量化细化。坚持绩效考核与奖金、评先等挂钩制度，通过物质激励和精神激励，调动工作人员的积极性，提高监督管理的质量。三是积极开展文明窗口创建活动。结合开展“争创文明窗口、争做文明员工”的活动。进一步坚持和完善政策公开，向社会公开医疗保险政策、办事程序、办事纪律、服务时限等，方便群众、方便基层；制定工作人员守则、文明用语、首问责任制等，规范工作人员的服务行为；建立上下之间、工作人员之间的监督及社会监督机制，设立举报信箱和投诉电话，对工作人员因违规操作所造成损失的，要追究相关责任。四是协调与参保单位、财政、卫生等职能部门的关系，及时研究解决工作中遇到的矛盾和问题，保证医疗保险监督管理正常运作。
五、进一步改善“门诊统筹基金”管理
建议修改“普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计”的制度，允许病人对门诊统筹基金当月用不完的结余部分，可用于开展特殊人群健康体检，或可转入住院统筹基金或代交大病保险等用途。加强宣传教育和引导，避免参保人在月底突击就诊购药用完“门诊统筹基金”。
