提案第20130137号
案 由：关于完善医保报销制度，化解病人屡“被出院”民怨的建议
提 出 人：吴楷明(共1名)
内 容：
当下，这种参保人员因受报销额度限制，而被出院的现象屡见不鲜，已成民怨。如一名八旬老人大病，因受医保报销额度限制，救治期间，被四所医院来回转院，其中一次，还处于昏迷并插胃管进食的状况中。在首诊医院，老人本有好转，但经此折腾，至今四个多月了，还在住院。
据了解，形成这种现象的直接原因是：
1、医院对医保局核定的本院报销限额总数，采取“一刀切”分割做法，即把总数粗放式平均分解至科室，再至每个住院病人，致使病人只可获得可报销标准的平均费用。该费用大约够病人住院15天至18天，到快用完时，医院就会要求病人出院（实际上，医院完全可根据病人的情况，采取“拉上补下”针对式分解，让病人得到更加接近实际救治所需的报销额度）。
2、按照《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》①规定，同时符合若干条件，即使病人的费用超标，医保局仍可按照比例予以报销。但是，由于超出费用报销条件严格，审核过程又较繁复，当此费用经过审核不予报销，还将由病人与医院按比例各自承担，况且，如果病人能够再次住院或转入其它医院，便可重新获得一次医保报销额度，如此循环。为了不付出或者少付出而又能治好病，病人只能无奈地“接受”被出院。
3、由于病人住院、救治、康复、出院的话语权完全掌握在医院一方，加上既没有一套具可操作性的病人出院健康标准，也没有一个依据此标准对病人是否可出院展开客观、公正评估与监督的第三方中立机构，如此，病人就难免被出院。
办 法：
为了消除这种严重缺失“以人为本”精神的被出院现象，化解民怨，更加有利于社会主义和谐社会建设，我们建议：
1、市医保局牵头搭建广州市“区域协同医疗信息”电子网络平台②。全市定点医院都可经此平台，随时向医保局提出病人救治实情与报销额度调整申请，医保局实时审查批复，以合理保障病人能够得到及时、适合的救治。医保局还可通过平台，随时加强对医院粗放式分解报销总额做法的检查力度，且实行相应的重奖惩措施，促进医院加快形成精细化管理模式。进一步说，这个平台，还可以把医保局、医院和患者的医疗信息查询、医疗资源调配、医疗服务监督等众多功能集合一体，从整体上提升广州医疗保障事业管理效能。
2、市一级卫生行政主管部门领衔，组织专门力量，编撰可操作的《各病种出院标准手册》，并设立由专家、学者、医护工作者、法律界人士、新闻界人士、人大代表、政协委员、患者代表等组成的第三方监管、仲裁常设机构。政府通过购买服务的形式，让其对各级定点医院的病人出院情况展开经常性抽样检查，并受理投诉，保障患者能够获得合理的医疗服务延续或停止。
补充说明：
①广州市医保局现时实施的参保人员大病住院结算体系，采取的是混合结算模式，其基本要义是：根据每间医院上一年度收治病人人数及治疗费用的平均数或平均水平，并参考同等级定点医疗机构前两个社会保险年度收治病人人数及治疗费用的平均数或平均水平，同时根据每间医院不同的年份收治病人的轻重程度、各个病种占比等变化，制订出总量报销限（定）额标准，此法称为“大数法”。比如，广州军区总医院2012年度住院病人的平均标准是，普通病约1.1万元/人?次、肿瘤病约1.8万元/人?次、心血管病约2.8万元/人?次。
为了保障医院的相对经济效益，医保局对限（定）额标准注入了一定的弹性，其体现为1）实际发生额若低于限（定）额总数，则差额部分作为对医院的年度奖励；若实际发生额高于标准100%─115%，经过合理性评估，对超出部分可给予50%的结算。如果还是超出，则会在下一年度把该医院的报销限（定）额标准适当提高；2）根据不同病种，给予个别性补充报销额度（据悉，在这种结算模式下，这几年，广州市医保基金已经连续有所结余）。
②早在1995年初，国家卫生部统计信息中心、医院管理研究所、计算机领导小组等三个单位，联合向部里提出建设国家医疗卫生信息产业工程，即“金卫工程”，并于年底即获得批准。当中，提及到“区域协同医疗信息化”这个想法。由于受到当时我国计算机技术水平的限制，该计划没能得到实施。时至今日，在可采用的技术基础、系统平台结构、系统功能设计等综合技术方面，均已获得全面突破。因此，市医保局要建立这样一个平台，是可能的。
