大会发言材料（42）
民盟广东省委员会的书面发言
——关于进一步完善我省居民医疗保障体系的建议
医疗保障是关系人民群众切身利益的重大民生问题，中共十八大报告中提出“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。我省已全面建立了城镇居民医疗保险和农村合作医疗体系，实现了全民医保的目标，并准备全面整合城镇居民医保和新型农村合作医疗，构建统一的居民医疗保险体系。然而，目前“看病难、看病贵”的问题并未得到完全解决，居民医保体系建设中存在的一些问题制约了其健康可持续发展，有必要进行制度完善。
一、我省居民医疗保障存在的主要问题
(一)各地居民医疗保险缴费标准及待遇水平差异较大，居民医疗负担仍然过重。部分地区政府补贴较多，筹资总额高，医保待遇好，如2013年东莞市每个居民医保筹资额达1600多元，其中政府补贴一半，医保待遇跟职工相同；而粤东西北地区的缴费及政府补贴标准低，医保待遇不高。湛江市每个居民筹资额仅为250元，其中政府补贴200元，筹资额过低，导致医疗报销水平有限，特别是门诊补偿过低。其他粤东西北地区也有类似情况，因此，多数居民反映“看病贵”的问题仍没有明显改善。
(二)医保支出增长过快，筹资压力大。随着居民的收入增加和健康需求的释放，医疗需求增长快，特别是高等级医院就诊多，医疗成本上升迅速，造成医保支出上涨过快，医保基金收支失衡风险大，缴费标准上调压力大。如广州市城镇居民医保从2008 年启动，当年年末统计医保基金结余4467 万元；然而，到2011 年，已流失50 万参保人，基金缺口达1.9 亿元，广州市因此在2013年大幅度提高缴费标准，引起了社会的不满。而湛江市医保基金人均报销住院费用2009年为1469元，2011年已提高到2066元。
(三)政府补贴标准不一致，缺乏合理的成本分担机制。目前农民的参保补贴由中央和地方财政共同出资，有充足的资金保障，农民负担较轻。而城镇居民的参保补贴则由当地政府承担；由于各地财政能力不同，因此对医保补贴差异大，随意性较强，还没有建立起长效的补贴标准和成本分担机制。如2013年广州市对老年居民的补贴为1000元/人，个人缴费为800元；而湛江市则为政府补贴200元，个人缴费分20元和50元两个档次；汕头市个人缴费分30元和120元两个档次，政府补贴则视基金运行情况。
(四)居民医疗保险和医疗救助体系衔接不畅。医疗救助必须在困难群众求医的过程中进行，与医疗保险无缝衔接才能更好地发挥对低收入居民以及其他患大病的特殊困难群众的救助作用。广州市城镇居民医保已实现救助对象医疗费用在医院现场结算，但部分下属县级市农村居民仍要在就医时先结算后再申请报销。粤东西北地区多市也存在着居民医保与救助不能在医院实时结算问题，制约了贫困居民的顺利就医。
(五)部分居民参保意愿不高，各地还存在相当数量的居民没有参保。由于居民医保实行自愿参保的政策，因此部分未就业或灵活就业人员没有及时参加居民医保。其中，部分居民在没生病时不愿意参保缴费，而在有大病时再来参保，出现了逆向选择和道德风险。另外，部分在异地灵活就业人员由于在就业地没有条件参保，而到户口所在地就医又不方便，因而从医保体系脱离。据估计，仅广州市至少有30万人应保未保。
(六)若整合新农合与居民医保不当，有可能损害农民的利益。目前，新农合相对缴费水平较低，个人负担轻，基金运行状况较好，而城镇居民医保负担较重，基金结余少甚至出现赤字。在未来的新农合和居民医保制度整合中，由于农村医疗条件较差，对医保的利用少，若完全统一参保人缴费标准和待遇，则农村居民有可能负担加重或医保待遇变差，甚至导致出现穷人补贴富人的现象。
二、完善我省居民医疗保障体系的建议
(一)各级财政要建立长效的成本分担机制。在中央和省有关规定基础上，建议对参保人的医保缴费标准实行控制。由于居民医保有福利救济功能，参保人主要是少年儿童、老人及未就业的其他居民，经济能力有限，因此居民医保需要政府给予大量补贴才能正常运行。建议增加对城乡居民医疗保险的财政投入，补贴水平应当占医保基金的50%以上，并重点向老年居民倾斜，使老年居民医保补贴水平达到筹资额的2/3以上，其他居民的缴费也应保持在合理的水平，特别是缴费标准的提高不应快于居民收入的增长。
(二)针对不同人群的需求，合理设计不同档次的缴费及待遇标准。居民医保中各类人群的医疗消费模式及支出水平差异较大，应加强成本的精算分析，设计不同的缴费及待遇档次供参保人选择。如居民门诊只在社区卫生机构定点，可以选择最低缴费档次，学前儿童需要选择高级别医疗机构门诊，则可按高档次缴费标准参保，以人性化的设计吸引更多人参保。同时，针对高端的医疗需求，可以开发互助式的补充医疗保险，如青少年重大疾病定额补偿保险、结合医疗保障的学生平安保险等。
在将新农合和居民医保整合构建统一的居民医保体系中，要特别注意考虑原农村居民的就医环境和承受能力，保持原有的缴费标准和待遇水平，以免挫伤其参保积极性。
(三)进行制度创新，允许有条件的单位将职工家属纳入职工医疗保险。我国过去的劳保医疗中，家属是可以参加的。国际上一般也是由职工单位和个人承担家属的医保成本。因此，我省可以在这方面进行制度创新，允许有条件的单位将职工家属纳入职工医保，或者设计出合理的缴费标准，由职工及其雇主自主选择承担缴费并在税前扣除，以提高医疗保障水平。
(四)加大医疗救助资金的投入，实现医疗救助与医疗保险的无缝链接，提高贫困人口的保障水平。进一步加大医疗救助资金的投入，使医疗救助水平逐步提高，基本解决贫困居民无力承担医疗费用的难题。尽快实现医疗救助和医疗保险对接，做到在医院实时结算，特别是要针对农村居民和省内异地就医的困难居民，做好直接结算和资助工作，以帮助贫困居民及时就医，并减轻个人的筹资困难和负担。
(五)建立医保待遇与参保年限挂钩制度，鼓励居民自觉参加医保。针对部分中青年居民参保意愿不高的现象，医保部门要加强宣传，并提供方便的参保渠道，特别是支持异地就业的个体户和灵活就业居民在就业地参保。同时，将参保人的医疗待遇水平和医疗救助补助水平与其参保年限挂钩，未来还可以进一步将老年医保的缴费水平与本人的历史参保年限挂钩，即参保年限长则缴费标准较低，参保年限短则要提高缴费标准，从而提升居民的参保意愿，实现应保尽保。
