案类案号：提案第20140043号
案由：关于改变广州市医保定额结算而强制病人出院或转院问题的提案
提出人：罗维羽(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内容：
提案
关于改变广州市医保定额结算而强制病人出院或转院问题的提案
提案人：蔡秀芬、罗维羽
摘 要：目前广州市实施的医保定额结算方法在执行过程中暴露出了诸多问题。其中，一旦病人的医保定额用完，则随时面临被医疗机构强制性出院或转院的危险，使得治疗中断，病情加重，造成了恶劣的社会影响。因此，本提案首先分析了广州市当前社会医疗保险医疗费用结算制度的现状和问题，然后针对问题进行分析总结，最后提出建议，希望有关部门尽快完善现有的定额结算制度，以杜绝强制要求病人出院或转院等医疗问题的发生。
关键词：医保，定额结算，强制出院或转院
一、引言
据羊城晚报报道，广州中科院地化所在读博士生龚晓峰51岁的母亲被广州市慈善医院以“医保定额”政策为由强制出院，结果导致病情恶化去世。此番报到引起不少人对“医保定额”的关注。
广州市的医保定额采用“人次平均定额结算”，是指按定点医院年度收治参保病人总人次数，以平均定额标准支付费用的方式。医保管理部门制定的一些常见病种的规定费用额度，人社局均按协议定额与医疗机构结算，超出部分由医院负责支付。
目前的定额结算方式在一定程度上控制了医保基金滥用的情况，但是在执行的过程中，又引发了许多问题，最严重和受到最大关注的的问题之一就是强制病人出院或转院的问题。医疗机构为了不超过定额的标准，把定额分配到各个科室，并将医保定额的余额和医生的绩效考核挂钩，超支部分由医生承担，这样可能导致一旦定额用完，就产生强制病人出院或转院等问题。
针对以上情况，广州市出台了新的法律文件来规范医疗机构的行为，但是并没有明确超出定额部分的费用补偿及其管理办法，没有保障医疗机构的收益，所以在实际执行中无法起到实效，也就无法解决强制病人出院和转院的问题。
本提案针对医疗机构强制病人出院或者转院的情况，对相关的医保法律法规制度进行介绍，并分析了以上情况产生的问题和社会影响，并就该问题进行总结，提出了一些建议，希望能引起相关部门的重视，从而对现有的医保定额结算方式进行完善，科学合理地利用医保基金，真正使人民群众能够病有所医。
二、广州市目前有关强制出院或转院的医保定额结算制度分析
(一) 广州市医保结算制度介绍
根据2009年《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的规定，广州市应该是一种“按就医人次、床日等情况的定额结算制度”。而现实中采取的是一种“人次定额结算制度”，即是：无论病人在医疗机构住院费用多少，人社局均按协议定额与医疗机构结算。
该制度在执行过程中，医疗机构为防总额超标，往往将医保定额作为每个医保病人的费用上限，要求医生控制住院费用、住院时间甚至医保患者的收治数量。
这个制度可以通过下面的例子予以说明：
比如一家医疗机构收治1万个住院医保病人，当年医疗费总支出是1亿元，那么该医疗机构每个病人的定额就是1万元。那么，对于危重病人，因为会超过1万元的定额，那么定点医疗机构就会要么不收治该病人，要么等1万元用完之后就要求病人转院、或者要求病人出院。
由此可见，医院如果把总额医疗费用进行简单的指标分解，一味让患者平摊指标，而一旦额度超出，又会出现“推诿患者”或者强制病人出院或者转院的问题。
(二) 相关的医保法律法规对强制出院、转院的规定
《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的第十八条对医疗机构的推诿危重病人，强制要求病人出院或转院等一些违法违规行为规定了相应的处罚措施，但是这些处罚措施相对医疗机构来说过于轻微，而不能形成有效的威慑，相关问题并没有得到解决。
基于以上所述的各种问题，广州市又有两个法律文件出台。一个是《广州市社会医疗保险条例》（下称《医疗保险条例》），自2014年1月1日起施行；另一个是《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》（下称《医疗机构管理办法》），2013年9月1日开始施行。
以上两个文件加重了医疗机构的责任和对其的处罚措施，但是它们的不足之处在于，仅仅是将责任转嫁到了医疗机构一方，但是并没有明确超出定额部分的费用补偿及其管理办法，没有保障医疗机构的收益。在这种情况下，医疗机构要么继续在医保定额方面动脑筋，要么就会降低医疗服务质量，最终还是会使参保人员的权益和健康受损。
三、当前结算制度下强制出院或转院所产生的问题和社会影响分析
(一) 当前结算制度下强制出院或转院产生的问题分析
现有的医保定额结算制度下的强制出院或转院带来了一系列的问题,以下从病人、病人家属、医疗机构、医生几个方面进行分析。
第一，对于病人而言，尤其是对于危重病人而言，一旦限定的额度用完，则随时面临被医疗机构强制性要求出院或转院的危险。而这种病人一旦出院或转院，则很有可能面临病情加重甚至死亡的危险。
第二，对于病人家属而言，承受着心理上的压力和委屈。对病人的病情产生极大的担忧，他们对医疗机构的规定和政府的政策也会产生极大的质疑和不满。如博士生龚晓峰的母亲在转院过程中死亡一事；上海市民秦岭曾给市委书记写信，诉说癌症晚期的父亲被多家医院推来推去的痛苦等。这些案例无不反映出病人家属的痛苦、愤怒与无奈。
第三，对于医疗机构而言，这种结算方式无法保证医疗机构的收益，甚至使医疗机构产生亏损，使得医疗机构无奈地做出强制病人出院或者转院的做法，医疗机构承担巨大的社会舆论压力。对于三甲医院，医保额度是不够用的，尤其那些经常收治慢性病患者或重症患者的医院，就更是如此。
第四，对于医生而言，一旦医生允许危重病人超过医疗机构给每位病人规定的人均定额，那么，医疗机构将会将超出的费用摊派到医生个人头上，这导致医生面对医疗机构的决定时无能为力，只能推诿危重病人，或要求病人出院或转院。从职业道德层面考虑，医生本来是治病救人的，面对危重病人被要求出院或转院，医生都会面临良心的拷问。
(二) 当前结算制度下强制出院或转院产生的社会影响
第一，医患关系的进一步紧张。这种结算方式“带来了一些副作用，使医、患、保三方关系紧张”。有医院抱怨，在医院、医保中心和患者的三角关系中，医保中心用“定额”来卡住医院的手脚，把医务人员推到与患者发生冲突的最前沿。
第二，社会风气的损坏。由于推诿病人或强制病人出院或转院，病人及其家属急于医治疾病，很可能会有找人托关系寻帮助甚至是行贿等想法，这样难免会破坏社会风气。
第三，其他连带问题的发生。紧张的医患关系一旦激化，可能会产生如报复社会的恐怖袭击、群体性事件等其他更为严重的社会问题。
第四，政府公信力的削弱。政府如对这些问题处置不力，则必然会削弱政府的公信力。政府公信力的削弱会导致政府其他的政策施行受阻。
四、总结
综上所述，一方面，医保管理机构为了防止医保基金被滥用，制定实施医保定额结算方式；另一方面，医院为了保证自身收益，而简单地把医保总额分配到每个科室，一旦超额，马上让病人出院。
强制病人出院或转院等医疗问题的出现不仅仅是医院的问题，也不仅仅是当地社会和医疗保险行政管理部门的问题。在医、患、保三者关系中，医保管理部门制定的规则不合理，同时又做不好监督工作的话，医院就会做出不合理的行为，导致患者无法正常就医，就会出现患者被推诿，或者被强制转院或者出院的问题。
“医保”，本来是用来造福于人的民生工程，为何竟冠冕堂皇的成了医院拒收病人、强制病人出院或转院的借口？
通过以上分析，“人均定额结算制度”尚不完善，它在执行的过程中带来了如医院强制病人出院或转院等严重的医疗问题，给相关各方都造成了严重的影响，尤其会对广大患者及其家属造成不可承受的灾难性后果，严重阻碍了和谐社会的建设进程。
办法：
五、建议
我国是社会主义国家，以人为本，保障人民的基本医疗，是人民群众能够病有所医是社会主义国家的应尽职责，同时也是体现社会主义优越性的必然要求。
作为社会主义国家，医疗制度必须以人为本，医保费用必须得到更加合理的利用，强制要求病人出院或转院等严重医疗问题必须坚决杜绝，必须避免病人被轮番折腾，从而使病人的权益得到切实有效的保障。
为了达到以上效果，我们建议：相关部门应该尽快完善现有的医保定额结算制度，做好“总额预算、超支分担、科学考核”的制度设计与监督。一方面，要保证医疗机构的正常收益；另一方面，又要规范医疗机构行为，防止医院把医保总额进行简单的指标分解，以杜绝强制病人出院或转院等医疗问题的发生。尤其对可能引发医院强制病人出院或转院的相关规定坚决予以取消或更正。
