案类案号：提案第20140124号
案由：贯彻落实三中全会精神，以改革医保支付方式为抓手推进我省合理分级诊疗模式的形成
提出人：致公党广东省委会(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内容：
十八届三中全会把“改革医保支付方式，健全全民医保体系”列入深化医药卫生体制改革的内容，足见改革医保支付方式是未来深化医药卫生体制改革的重要工作内容之一。从社会职能分工看，医疗服务是“供方”，医保是“需方”。政府财政投入“供方”和“需方”几乎各占一半，投入“供方”的资金，只有被“需方”合理使用才能产生最大的效能。国内外数据证明，需方资金导向推进基本医疗服务下沉到社区医疗服务所产生的社会效益最高。为此，十八届三中全会也提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约性服务关系”的要求。目前医保资金汇总财政投入、单位和个人缴费，由人社部门代表“需方”购买医疗服务。因此，人社部门在引导居民改变大病小病往大医院跑、改变由大医院的专科诊疗服务代替基层医疗机构的全科医疗服务，重构有序就医秩序、合理使用资源拥有更多的资源，具备更大的能力，可以发挥更重要的作用。
一、我省现行分级诊疗现状及存在问题
自“十一五”期间我省提出严格控制扩建大型公立医院，初步探索建立社区首诊制度以来，各级政府部门为推进合理分级诊疗模式方面进行诸多尝试。深圳和东莞大胆尝试改革医保支付政策，以医保支付杠杆强制推动基层首诊和居民签约服务、医保报销比例杠杆推动双向转诊，广州市至今尚未实施有效的医保导向型社区首诊、居民签约和双向转诊措施，深圳和东莞推进合理分级诊疗的工作远远走在了广州的前头。2012年医改衡量区域分级诊疗成效的“基层医疗机构门急诊量占比”指标显示，广州市为29%左右，深圳为66%左右，东莞也超过50%（东莞包括社区卫生服务中心和镇医院）。
调研中了解到，基层医疗机构提供的是以门诊为主的常见病和多发病的诊疗；预防、康复和健康促进为一体的综合性服务；协调转诊、提供生命周期疾病预防和康复的连续性服务等。三级医院和专科医院提供的是专科疾病诊疗服务，与基层医疗机构的分工各有不同。推进综合医改以来，各地政府不断加大财力投入，完善基层医疗机构的设施建设和以全科医师为基础的人才队伍建设，大大提高了基层医疗服务水平，但大部分区域的分级诊疗工作仍然裹足不前。目前估计仍有30%到50%的按分工应该在基层医疗机构就诊的居民纷纷到以提供专科诊疗服务为主的大型医院就诊，间接导致过度检查和过度医疗，浪费医疗人力资源和医保资金资源。原因之一是我省大部分地区还没有出台有效的以医保政策为导向的基层首诊、居民签约和双向转诊诊疗政策，没有强有力的抓手改变多年来居民形成的自由选择服务方、大病小病往大医院的就医习惯。我省提出2015年90%以上的诊疗不出县城，幸福广东指标体系也对基层医疗机构门急诊量占比有量化要求，如果没有牢牢抓住医保这个经济杠杆，发挥其政策性导向作用，目标恐怕难以实现。
在我省落实社区首诊制的积极意义
在有条件的城乡推行首诊制是医保部门和基层医疗机构以及参保人三方共赢的理性选择。
1、能有效减少医保资金支出。深圳和东莞的实践证明，通过建立健全的社区首诊制，将医疗卫生资源配置重心放到基层去，从宏观上引导病人的合理流动，可以扭转目前医疗卫生资源配置倒挂现象，使有限的医疗卫生资源和医保基金发挥最大的效能。如东莞市社保局有关数据显示，2011年东莞市参保人在医院门诊就医的次均医疗费高达189.1元，按实际平均报销比例54.6%计，统筹基金需支付103.3元，而到社区就医的人次均门诊费用为51.3元，按实际平均报销比例额67.2%计，则统筹基金需支付34.5元，人均医保支付是医院门诊的三分之一。也就是说，实施社区首诊，既节省医保资金支出，也减轻病人自费负担。
2、能促进医院和社区卫生服务机构协调发展。医保强制社区首诊制和医保经济杠杆导向的双向转诊，既能让社区卫生服务机构有效获得医疗门诊数量和运作资金保障，加快自身发展和强大；同时对于大医院来说，通过社区门诊合理分流患者，参保人的常见病、多发病尽可能在社区解决，达到首诊在社区，康复在社区，既减少大医院的资源浪费，缓解大医院门诊和住院床位负担，更为大医院的专科医师腾出时间解决疑难杂症，有效提高现有医疗资源的利用率。
3、能有效缓解居民“就医难、看病贵”问题。医保强制建立健全的社区首诊制，有利于社区卫生服务机构掌握本辖区居民的健康状况和基本医疗卫生需求，为群众提供更具针对性、个?化的基本卫生服务。常见病、多发病患者在社区门诊就诊，可以减少盲目就医造成的就医难问题，可以减少大医院“大处方、大检查”现象，可以控制医疗费用，大大降低就诊人负担。东莞市实现社区首诊制后，每年为百姓节省医疗费用超过10亿元，基本解决居民“看病贵”问题。
办法：
三、具体建议
在我省推广真正意义上的社区首诊制、居民签约和双向转诊，建立合理分级诊疗模式，需要省人社部门加强对各市县的指导。建议省人社厅出台指导性实施意见，指导各地以改革医保支付方式为抓手，建立逐级转诊制度，推动我省加快形成合理分级诊疗模式。
1、建立省人社部门牵头的联席会议制度。改革医保支付方式是医疗卫生体制改革的难点内容，牵一发而动全身，涉及的部门除了医保外，卫生、财政、编制、人事部门等均必须高度参与，必须建立高度统一、互相配合的联席会议制度。建议省人社厅牵头建立联席会议制度，共同研究和解决推行分级诊疗模式中遇到的困难和问题。
2、调整医保报销比例，进一步向基层倾斜。当前各地医保政策在报销比例上对在基层医疗机构就医有一定的倾斜，但由于基层医疗机构与大医院之间的医保报销比例还没拉开足够的差距，因此从效果上看并没有真正起到分流患者的作用。为了调节居民就诊流向，应指导各地大幅度提高基层医疗机构医保报销比例，同时降低在上级医院就诊的报销比例，把差距明显拉开。此外，由基层医疗机构向上转诊患者报销比例应明显高于直接到大医院就诊者，以此鼓励患者到基层医疗机构就医。
3、调整医疗保险个人账户支付范围，向基层医疗机构倾斜。现行医保制度设计中，个人账户的目的在于控制医疗费用和积累医疗保险基金，但实际效果并不理想。一是个人账户中有一部分资金来自统筹基金的划入，一定程度上刺激不必要的医疗消费；二是目前个人账户的设计增加了就医选择自由度，推动患者涌向大医院就医。因此建议指导各地将个人账户的普通门诊和慢性病费用支付范围框定在基层医疗机构。
4、拉开医疗机构药物报销比例的差距，推动患者流向基层就医。由于目前基层医院药品目录明显少于大医院，且在基层医院就诊药物报销比例没有优惠，患者没有动力到基层医疗机构就诊。建议在医保目录内适当扩大基层医疗机构用药范围，并定期对其进行调整，真正将价格实惠、疗效显著的药品纳入基本药物目录中，使基层医疗机构能够满足居民用药需求。在此基础上，适当拉开不同层级医疗机构药物报销比例的差距，推动患者流向基层就医。
5、实行强制性基层首诊制。上述对策建议以“诱导性”为主，效果不如强制性基层首诊。建议指导有条件的地方以提供公共卫生服务、建立健康档案的医疗机构作为医保定点机构，并以此为契约平台实施基层首诊制，居民就医时到基层定点机构首诊才能享受医保报销政策。此外，建议推行慢性病基层首诊服务模式，将列入医保支付范围的高血压、糖尿病等慢性病限制为基层医疗机构首诊病种，同时要求基层医疗机构直接向参保人提供诊治和病情跟踪服务，需要转诊时由基层医疗机构逐级上转。若参保人自行到基层就医点以外的医疗机构就医，或未经门诊办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医保统筹基金不予报销支付。
