提案第20150044号
案 题：关于加大我省公立医院回归公益性改革试点力度的建议
提 出 人：民进广东省委会(共1名)
分 类：医卫
办理类型：未分派
承办单位：
内 容：
关于加大我省公立医院回归公益性
改革试点力度的建议
民进广东省委
中共十七大以来，回归和维护医疗卫生机构公益性作为新医改的基本方向，体现了党和政府对医疗卫生体制改革的价值取向。中共十八大以来更在顶层设计上，为公共医疗回归公益性作出更加明确的制度性指引。我省在医改上先行先试，推出一系列重大决策，促进医疗机制回归公益性的改革试点工作，取得一定的绩效，但从广东省情、地情来看，公立医院回归公益性改革试点仍须加大力度。
一、我省公立医院回归公益性改革试点的现状
新医改以来，我省有一系列举措，促进医疗回归公益性，例如：深入推进公立医院改革，增加政府财政投入，合理调整医疗服务价格，完善公立医院收入的补偿机制、医保支付制度、药品采购供应机制，破除“以药补医”的积习，公示医疗服务价格以及系列便民措施等等，各级医疗机构确立了普惠民众的公益性医疗服务目标。2012年我省出台《广东省县级公立医院综合改革试点实施方案》,明确提出：坚持县级公立医院公益性质,围绕保基本、强基层、建机制的改革要求,以破除“以药补医”机制为关键环节,按照患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的原则,统筹推进医院补偿机制、人事分配制度等综合改革。选择和公布了一批16个县及县级市，开展县级医院综合改革试点工作，提高县级医院运行效率，提升基本医疗服务能力和质量，建立起富有活力、保障可持续的县级医院运行新机制。由此可见，我省深化医疗卫生的综合性改革试点，以公益性和以农村为建设的重点，取得很大的进展。但是，在改革领域中公益性不足仍是各种问题的共同原因之一。如何加大回归力度，维护医疗卫生机构的公益性？目前还是全国各地都在探索中的重大课题，广东在新医改上先行先试，加大城乡公立医院回归公益性的试点力度，有助于推进医疗卫生综合改革的深化和制度性突破。
二、存在问题
1.公立医院试点推进力度不够，财政投入不足
长期以来各级政府对基层医疗卫生事业投入不足，以药补医机制导致政府举办的医疗卫生机构公益性淡化，我省医药卫生体制综合改革试点实施以来，取消药物加成的“创收”渠道，政府对公共医疗的财政支持逐年有所递增，但有限财政支持下的覆盖面大幅拓展，人均保障依然较低，兼以疾病谱的变动，心脑血管病、糖尿病、癌症等容易致贫的疾病成为常见病，对应这类疾病的检查、治疗费用和药物价格上升，每年人均医疗费用的支出递增，超过了居民可支配收入的增长速度。公立医院的药品收入剥离后，10%由政府补贴，以目前医改的做法，即使按新政规定的许可范围，上调部分治疗费、手术费及提高护理、床位、诊疗、中医服务等项目，其设定目标仍只是与医务人员的原收入持平，公立医院仍然明里暗里下达创收指标，开大处方、滥用药物、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为仍存在，加重群众负担，医患关系紧张，病人的支出并未减少，医务人员的收入也未明显增加。
另外，目前财政投入方向倾向于充实基层，县级试点医院的改革试点有明显的进展，但医疗资源配置不均的情况还是比较突出，在边远及欠发达地区有些乡镇甚至县级医院的医疗环境，仍然同民众的就医需求相去较远，“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”的目标难以实现。
试点医院推进力度不够，财政投入不足，依然是医疗公益性回归最大的制约因素。
2.健全医疗机构公益性的管理体制,加强医疗机构设置规划
目前，全省中心城市的三甲医院、经济比较发达的二、三线城市医院、县域地方医院，医疗卫生深化改革试点工作全面铺开，我省根据国务院下达的公立医院综合改革的指示精神，历年制定相应的实施意见和政策，取得一定成效，但在整体协调上仍有待加强。
例如：各地各级医疗机构公益性弱化都有管理体制的共同原因，先天造成的后勤架构太大，很多医院的考核奖励方式是后勤人员拿临床医务人员的平均奖，貌似公允，但这样将有一半的医务人员的奖励低于行政后勤人员；目前公立医院工资偏低的情况下，主要靠奖金来提高收入，奖金是在创收中提成，创收偏低的科室只能用其他科室的创收来补贴，因此不管用什么手段来创收，都是补偿增加收入的唯一办法，阻碍了公立医院的公益性回归，这种情况几乎是全省各级医院的“共性”。
另一方面，我省特殊的省情、地情在医疗深化改革上也表现出若?的差异“个性”，例如：我省东西两翼和粤北地区，在县级及以下的很多医院和卫生院状况令人堪忧，没钱买设备，基本医疗药物欠缺，医生待遇低，留不住高素质的医生，没法提高医疗服务水平，很多行政村没有基本的医疗条件。这种情况严重制约了我省公益医疗服务的均衡性。我省把医疗卫生深化改革试点的重头放在县级公立医院，方向正确，县域公立医院的医疗环境可望有很大改善。但是，近几年广东城镇化过程进展很快，农村人口大量向城镇移动，城镇人口又继而向大城市移动，总体上是县域人口减少，乡居人员偏多老弱病残，这个群体亟需公益性医疗服务，但总的趋势是乡村空壳现象逐渐增多。医改“强基层”的主体方向应该“强”在哪里？“强”到什么程度？确须有一个能够全面协调的机制和架构，结合各地经济社会发展的总体形势，予以科学评估，才能围绕“保基本、强基层、建机制”的改革要求，实现医疗资源在地域上的合理配置。
3.部分基层医疗卫生机构获取资源和承担责任职能不对称，公益性难以彰显
社区医院、村卫生站，最能直接体现政府主导下的医疗公益性，也最容易实现医疗公益性在基层的普泛化。目前我省社区医院、村卫生站等基层医疗卫生机构功能偏低，随着以基层为中心的医改推进，社区医院和村卫生站获取的政府财政扶助会有所增加，情况会有所改观。但是，目前社会医院获取的资源和自身承担的责任不对称，有些社区医院拿了固定补贴后，对来诊的大病小病患者都推到大医院，虽然社区医院也有缺医少药等客观因素，但是监管制度的缺失是主要原因。这种情况导致导致三甲医院药占比过大，住院率过高， 三甲医疗的公益性难以彰显，制约了大城市公立医院向公益性的回归。这种情况在低标准、高覆盖的条件下一时难以改变，但应该考虑加大体制调整力度，逐步予以改善。
三、建议
1.加大试点力度，完善顶层设计，促进医疗公益性的法制化
党的十八大以来，强调完善顶层设计、实现社会的法制化管理。我省医疗卫生领域的改革，公益性不足是各种问题的共同原因之一，医疗公益性的问题亟待得到制度性解决。近几年，我省就医疗卫生的深化改革试点发出一系列的指导意见，对医疗回归公益性有极其重要的意义，但是目前各地的医疗回归公益性仍在“试水”阶段，多停留在见招拆招的水平，没有形成恒定的制度。建议省政府有关部门加大公立医院医疗服务回归公益性的试点力度，除了现行选定的县级和县级市的试点之外，在三甲医院、县级医院、其他层级的公立医院，多设置试点，加大推进力度，使指导意见逐渐凝练为顶层制度，促进医疗公益性的法制化，使医疗公益性原则得到有力的保障。。
2.组建省医院管理局，科学制定区域卫生规划和医疗机构设置规划
医疗改革回归公益性，“保基本、强基层、建机制”怎样“保”？“强”在哪里？“建”什么？我省连年发布了多个指导意见，在面上给予总体指引，但我省经济社会飞跃发展，产业布局大调整，劳动人口转移加快，城镇化进程提速，省情、地情变化很快很大，地域差异性拉开，在深化医疗卫生改革试点上确实需要有一个能够全面协调的机制和架构。我省发布的《广东省深化医药卫生体制改革2013年工作要点》，已经提出要推进组建省医院管理局，但至今没有下文。我们认为组建这个机构很有必要，医管局要结合国家事业单位改革的部署，建立理事会等多种形式的法人治理结构，引入包括各方面专家在内的相关方进入理事会，结合各地经济社会发展的总体形势，进行科学的评估，综合指导医疗资源在地域上的合理配置。
3.加大财政投入，科学调整投入方向
这是个老问题了。我省在历年的相关指导意见上，都只是提出了原则上的要求，例如《广东省深化医药卫生体制改革2013年工作要点》提出：“各级政府要调整财政支出结构，加大投入力度，……切实落实政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度。”我们建议这些指导意见要形成具体制度，通过地方立法形成法制文本依据，以此作为当方政府考核的目标。政府逐年加大对医保资金池的投入，加惠需方固然重要，但对医疗供方的投入也要科学的调整。把三甲医院抓好，是医疗公益性回归的重头戏。还是一句老话，要明确各级政府的责任，加大投入。在三甲医院回归公益性方面，政府要引进竞争机制，把有限的资金，试点落在一些公益医疗服务质量较高的三甲医院；部分缺乏整改活力的公立医院，可转营利医院，由市场引领。在农村人口大量向城镇集中的形势下，由政府斥资在医疗欠发达地区建三甲医院，由高水平省市一级三甲医院管理，大大提高当地医疗水平。这些医院的公益性，是政府建好医院买齐设备为前提，在一段时间内扶上马送一程。这是公益性公立医院在地方上的拓展，例如深圳港大医院及惠州市惠亚医院等，是比较成功的例子。
4.加强政策指引，盘活资源，形成有利于医疗公益性回归的持久制度
我们建议加大医改政策的分类指导，中心城市的三甲医院在药物加成剥离后，虽有财政投入的部分补充，但“创收”的压力仍然很大，我们建议给予中心城市三甲医院更大的自主权，例如提高门诊挂号费和某些医疗服务收费，一来可以提高医生的工作报酬，二来可以限制小病大看挤占高端公共医疗资源。在制度框架下，适当放宽中心城市三甲医院的自主权，有利于政府的财政投入发挥更大效能，中心城市三甲医院专注发展高端医疗，体现优质高价的原则，有利于整体提升我省医疗科学水平和服务质量。
针对我省东西两翼和粤北各县（包括一些县级市）人口形势出现迅速移向大城市和大市镇，而部分老弱病残固守原地的“两头大”的情况，处于最基层的群体最需要公益性医疗援助。建议省的财政资助以及制度设计，因应“两头”形势，县级公立医院的建设重点应该落在同当地经济社会发展的功适应上，不宜遍地开花，只求在地域上“配套”数量的扩展。对一些条件较好的县级医院加大公益性医疗服务的试点，把部分乡镇医院（甚至行政村卫生站）挂靠在这些条件较好的县级医院下，国家或省补助县级医院的资金要规定按一定的比例用于下面乡镇（甚至到行政村卫生站）的医疗服务指导，农村基层的药物、装备、人员等配置，可以试由县级对口挂靠医院负责统筹。这方面有些制度接口，建议综合配套制度尽快出台。
社区医院、村卫生站，对于医疗回归公益性目标在基层加速普范，有相当大的推进作用。对社区医院多补贴，多推诿，少干活的现象，应设立限制性条款，其收入应与工作量挂钩，相应的绩效监测评估制度也要尽快出台。加快研究制定《广东省巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案》，推进村卫生站实施基本药物制度，使留守村民更多享受到公益性医疗的优惠。
5.加强对医疗回归公益性的监测评价，及时调整相关的决策
我省在医疗回归公益性方面有很多具体的举措，大多即时发
挥了公益惠民的效能，但是因为这些举措或多或少带有临时决策性质，缺乏严谨的制度性支持，在实施过程中或有偏颇。例如：我省公立医院由“病人叫药，医生开单”的情况比较严重，这是滥用公益医疗服务、变相扩大药品加成收入。公立医院鼓励创收、收入归己、自行支配的小集团机制依然存在，这是导致某些公立医院公益性淡化的主要原因。新医改设立的某些“平价药物”，往往就是“病人叫药，医生开单”的主要对象，例如：不久前省医改办曾公布某医院为某病人一天开记账单十多张，长期开药数百种的典型个案，而某些“便民路径”也促成公益医疗费用补需方导致鼓励创收，以至医保资金池萎缩无力支付大病医保，这使医疗公益性变味，制约公立医院回归公益性的试点。
建议加大部分常规性的、病人特别热衷“叫药”的药物（包括一些“平价”的被滥用的膏丹丸散）的自付费额度，用这部分钱来充实资金池，补助大病的公益性治疗。我们的“反建议”是否可行，希望通过试点试行。我们还建议省医改办对这类药物的交易额做一个调研，看看其所占医疗支出的比例，及时调整相关决策。
办 法：
