案类案号：提案第20160067号
案由：关于促进医疗机构中药制剂健康发展的建议
提出人：林棉(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内容：
2010年8月卫生部《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》中指出：“医疗机构中药制剂（以下简称“院内中药制剂”）是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂，在满足临床需求、促进中医药事业发展方面发挥了重要作用。”院内中药制剂多为流传千年的验方或是经医院几代名老中医传承下来的秘方，疗效确切，是中医药文化的宝贵遗产，也是中华文化的瑰宝。
近年来，党中央、国务院、省委省政府高度重视中医药事业的发展，制定了一系列保护、扶持、发展中医药的方针政策，为中医药发展提供了有力的政策保障，我省的中医药事业取得了长足发展。然而，随着我国药品生产全面实施GMP管理，其生产模式不断向规模化、集约化发展，但医院制剂却呈现品种数量大幅度减少、产量显著降低、制剂规模快速萎缩态势。《<中华人民共和国中医药法（草案）>起草说明》中明确指出了当前中医药事业发展面临“医疗机构中药制剂品种萎缩明显”的局面。现将有关问题及解决思路分析如下：
一、院内中药制剂存在的价值
1、院内中药制剂是中医临床的有机组成部分
院内中药制剂除传统的汤剂（口服溶液）外，尚有膏、丸、丹、散等传统中药剂型，包括发展至今的缓释、控释等新剂型，它们使用方便，能够更好地满足临床需求，丰富了临床诊疗手段。
2、院内中药制剂是传承中医药知识的载体
院内中药制剂是将传承已久的经方、验方以及中医临床实践中疗效确切的名老中医验方、专科专病协定方等进行研发，便于临床使用，既传承了名老中医经验，又弘扬了中国优秀的传统文化。
3、院内中药制剂是中药新药的摇篮
院内中药制剂大多有肯定的疗效，因此其成熟的生产工艺完全可以扩大、引申到制药企业大规模生产上来。例如，“复方丹参滴丸”原系原解放军254医院药剂科的医院制剂，已成为我国首次以治疗药身份向美国FDA申请并确定进入Ⅱ、Ⅲ期临床试验的中药药品，目前单品种创造价值10余亿元。应该说象这样有潜力开发成新药，为社会带来巨大的社会和经济效益的院内中药制剂产品还大量存在，迫切需要我们对其投入更多的精力、人力、财力和政策倾斜对其进行关注、支持和深入挖掘。
二、院内中药制剂发展面临的问题
1、现行法规对院内中药制剂监管不合理。
由于院内中药制剂的组方源于几千年传承下来的独特的中医理论体系，其质量标准及监管方式理应符合中医药自身发展特点。目前由于法规对院内中药制剂的定位偏离其本位，药品监管部门（包括审评、注册等）完全按西药模式来要求中药制剂，药品监督管理部门有关人员完全把中药制剂与中医割裂开来，片面强调所谓实验数据，将临床应用几十年卓有疗效的所谓毒性中药制剂一一“枪毙”，个别领导甚至把医院制剂逐年减少作为所谓监管越来越有力、越来越规范的政绩。殊不知，由于医院制剂室制剂产品本来利润就低，要求又高，监管又严厉，很多医院都不得不放弃医院制剂，导致制剂室数量逐渐萎缩。据统计，我省医疗机构中取得《医疗机构制剂许可证》的制剂室从2000年的321 家减少为2010年的98家。又如，省内某医院制剂品种从90年代末的170余种，到目前锐减为70余种（其中源于经典古方配制的疗效明显、安全性良好的外用药生肌玉红膏、九华膏、硫磺软膏等均未能通过再注册）。
2、新制剂申报的标准过高。
省食药监局审评认证中心最近出台了《广东省医疗机构制剂研究技术指导原则（中药制剂部分）》（征求意见稿），该指导原则的出台对于指导医疗机构开发研究医院中药制剂确实有很大帮助，也能规范医疗机构中药制剂管理，但受目前医疗机构制剂水平普遍较低的情况，对医疗机构中药制剂要求过于苛刻。如在“总则”“三、制剂申报资料项目17项”中规定处方组成含有法定标准中标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药材和处方中的药味用量超过药品标准规定的均需报送资料项目14和15，即需做长期毒性和急性毒性试验（每项费用都在50万元以上）。又如在“中药制剂配制工艺研究技术指导原则”中“（一）剂型选择”部分对传统工艺剂型与所选择剂型不同时，需提供相关剂型选择依据及研究资料说明二者工艺和剂量的等同关系；在“中药制剂质量及稳定性研究技术指导原则”中“（二）质量标准正文的具体要求”的鉴别项中要求对制剂处方中的所有药味进行鉴别研究，并要求中药制剂原则上应进行含量测定研究。由于医院制剂与正规药企产品不同，不能上市销售，仅限于本医疗机构使用、风险基本可控，且价格便宜、利润较低等，完全按照该指导来开发医院新制剂，无疑是提高了成本，增加了门槛高度，很多医院将难以承受此高成本低效益的工作，会导致医院开发中药制剂积极性降低，不利于中药新制剂前期开发研究。应循序渐进，不应一步到位。
3、对院内中药制剂注册中的新制剂申报批文程序不够简化。
申报新制剂的审批时间过长。制剂处方中若含有无国家或省市药材标准的药味，需医疗机构自行委托省级药检所制定标准后方可申报注册，大大增加了医疗机构的难处，增加了人力和时间成本。
4、对院内中药制剂再次注册标准不断提高。
早年院内中药制剂再注册只是形式审查，只要制剂品种为市场上未有品种即通过注册，近年来，医疗机构中药制剂注册“门槛”越提越高，特别是从2011年再注册以来，处方中含有毒中药制剂需完成药理毒理研究才能再注册，导致一些临床使用多年的含毒性药味中药制剂如生肌玉红膏等注册不通过，而2014年再注册要求更高，规定所有自拟标准的院内制剂必须提高质量标准后才能申报注册，且原制剂处方中含有无国家、省药材标准的中药制剂必须自行建立标准后才能通过注册，又导致一些疗效好的院内制剂无法通过再注册。
5、外用制剂注册生产环境标准过高。
如一些《中国医院制剂规范》收载的品种如呋喃西林溶液等外用制剂也要求达到无菌制剂生产要求才能注册，而该溶液剂在医院按普通制剂生产使用几十年了，也无相关安全性问题发生。
6、一些含毒性中药如生马钱子、生川乌、生草乌等制剂在临床使用几十年的制剂，但需要完成该制剂药理毒理研究才能再注册，而含制马钱子、制川乌、制草乌等非原卫生部规定的28中毒性中药的制剂品种也需要进行毒性物质限量检查，连含制马钱子、制川乌、制草乌等外用制剂也需建立有关毒性物质限量检查标准，但在最新版《中国药典》(2015版)中正骨水、麝香镇痛膏、骨友灵搽剂等含制马钱子、制川乌、制草乌等外用制剂也无有关毒性物质限量检查。
7、院内中药制剂定价制度滞后发展实际需要。
《药品政府定价办法》第十三条规定：医院制剂零售价格按保本微利原则制定；零售价格由制造成本加不超过5％的利润构成。而目前制剂室的现状是制剂产品批量小，人力、物力成本高，对正常制剂生产运行造成较大障碍。不过，去年起我省取消由政府制定的医疗机构制剂价格，允许医疗机构根据制剂成本和使用情况自主定价。定价过低制约制剂发展的局面得以有效解决。
8、院内中药制剂调剂限制过严。
大部分院内中药制剂均为在当地有特色、疗效好、群众喜欢的制剂，然而目前院内中药制很难在各医疗机构之间调剂使用，一定程度上限制了医院中药制剂的使用范围。
办法：
1、进一步修订完善目前《医疗机构制剂许可证》验收标准及《医疗机构制剂注册管理办法》。应让验收标准有别于社会药品生产企业验收标准，使其真正符合我国国情、符合医院制剂发展。同时建议把医院中药制剂归口至中医药管理局来管理比较合适。《中华人民共和国中医药法（草案）》中规定：“仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向医疗机构所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案即可配制，不需要取得制剂批准文号。”故建议省有关监管部门尽快制定具体细则，简化流程，做好传统工艺配制的中药制剂品种的备案工作，并加强对备案的中药制剂品种配制、使用的监督检查，确实促进院内中药制剂的健康发展。
2、简化新制剂审批程序。 对于临床应用多年的中药经验方申报新制剂应加快申报过程，缩短审批时间。尽快根据《中华人民共和国中医药法（草案）》中规定将院内中药制剂由行政许可更改为备案管理。对于新申报或再注册的中药制剂中含有无国家或省质量标准的药材建议能出台比较合适的政策解决需制定该药材质量标准的问题，如建议地方药材标准建立由省级药品监督管理部门统一组织药检所研究制定，而不是由医疗机构自行负责委托有关部门起草，使一些疗效好又有地方特色而无质量标准的地方习用药材能组方申报成医院制剂，服务患者。
3、放宽外用制剂的生产环境标准。建议对于《中国医院制剂规范》收载品种的外用制剂，生产环境标准按照《中国医院制剂规范》执行即可。
4、对院内中药制剂再注册应回归原来的形式审查，只要判断该制剂为市场上未有品种即通过再注册，不应一味提高再注册条件，限制院内中药制剂通过注册。
5、因院内中药制剂多为临床使用历史悠久的经验方，且限制于本院使用，安全性可控，故建议放宽对外用制剂处方中有毒中药的毒性物质限量检查。建议外用的院内中药制剂参照或略低于《中国药典》有关制剂要求来做标准即可。
6、放开或减少院内中药制剂在其它医疗机构使用的限制。改进当前院内中药制剂调剂使用的有关规定，使各医疗机构中药制剂使用有更好的实际操作性，扩大其使用范围，以便服务更多人群。
