提案第20170120号
案 题：关于大力提升基层医疗服务能力，推进广东卫生强省建设的建议
提 出 人：民盟广东省委会(共1名)
分 类：医卫
办理类型：未分派
承办单位：
内 容：
2015年12月31日，广东省委、省政府印发《关于建设卫生强省的决定》，并出台配套文件《广东省卫生医疗强基创优行动计划(2016-2018年)》《广东省构建卫生医疗高地行动计划(2016-2018年)》(统称“1+2”文件)，提出到2025年全面建成卫生强省的目标。为实现这一目标，加快推进全省基层医疗机构发展，健全县乡卫生医疗服务体系，尤为重要。
近年来，广东省积极推行基层医疗卫生机构综合改革，一系列改革措施强化了政府对基层医疗机构的保障责任，并取得一定成效：2015年县区以下医疗机构门诊、住院量分别占到全省的80%和66%。为进一步推动我省医疗卫生重心下移、医疗卫生资源下沉，实现城乡居民基本医疗卫生服务均等化，着力解决医疗卫生资源配置不均衡、基层医疗卫生服务能力较弱等突出问题，从2016年起，省财政统筹安排112余亿元实施强基创优行动计划，力争到2017年我省县域内住院率提高到90%左右。但就目前来看，全省基层医疗机构建设仍存在一些突出问题，服务能力亟待提高：
1、基层卫生技术人才短缺现象仍然突出
据统计，我省人口总数为1.07亿人，医疗卫生技术人员只有60.1万人，总体呈现不足。基层医疗卫生技术人员则更为短缺，人才流失问题突出。以阳春市为例，全市17间基层医疗机构，实有在岗在编人员804人，空编910名，有编无人的情况较为突出。全市基层卫生院全科医生尤其是妇产科医生、中医生、麻醉医师和影像类医学技术严重不足，检验、药房、B超等一些技术科室只有一人，超负荷工作，无法轮班休息，更难以进修培训。此外，基层卫生院工作人员工作压力大，发展前景差，人员流失严重。以阳春市为例，多年来，没有一名普高全日制临床本科毕业生到基层工作，部分卫生院连医学类大专生都很难招聘到。部分技术骨干难以安心在基层医疗机构工作，近两年全市基层卫生院减员87人，占在编人员的10%。
2、基层医疗机构设备配备落后，药品不足，村级卫生站实现药品零差率销售有一定困难
一是设备落后。我省基层医疗机构尤其是粤东西北地区医疗设备配备不足，一些县级人民医院缺乏影像、检验、手术、病理、重症监护等基本设备。二是药品不足。基层医疗机构规模较小，购买低价药时无谈判能力，购买高价药则无经济能力，缺药现象明显，给群众看病带来不便。一些病人选择到基层医疗机构就诊或从大医院转入基层医疗机构实行康复期跟踪治疗、取药后，发现需要的常用药品并未配备，又重新反流回大医院。三是村级卫生站实现药品零差率销售有一定困难。目前我省村级卫生站大部分是私人举办，自负盈亏，在省未统一制定村卫生站实行零差率的补偿政策之前，难以实现村卫生站100%集中采购、配备使用和零差率销售基本药物。
3、绩效考核制度科学性不足，基层医务人员工作积极性不高
近年来，为提高基层医务人员工资待遇和工作积极性，我省出台了将城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室纳入公益一类事业单位进行管理，作为全额拨款事业单位等一些政策举措，并取得良好效果。但从促进基层医疗机构可持续发展来看，这一改革又带来一些新的问题：一是基层医疗机构“推病人”现象普遍。基层医务人员工资收入“旱涝保收”后，一些基层医疗机构看病不积极，认为无利可图、还要承担卫生风险，对病人一推了之。二是基层医疗机构规模小、人员少，实行工资待遇二次分配产生较大内部矛盾，造成全员聘用、岗位设置、绩效考评基本上流于形式。三是部分基层医疗机构因地域、人口等条件所限，奖励性绩效工资与其他地区差异明显，一定程度上打击了工作人员的积极性。此外，与医院的医务人员相比，基层医疗机构高级专业技术岗位少，医务人员职称聘任和晋升难。
4、改革措施不清晰，未能体现差异化，落实难度大
以家庭医生签约制度为例，我省已陆续出台《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》等政策文件，但配套措施尚不完善，缺乏可推广的模式。以广州市为例，目前广州市内各社区医院的家庭医师式服务(即“家庭医生”)签约率不高，多个社区辖区居民人口签约率不到10%，很多人宁肯有病问百度也不愿找家庭医生。除宣传不足、就医观念亟待改变等原因之外，缺乏相应激励机制、就医服务价格尚未放开、监督机制缺位也是造成家庭医生签约制度推进缓慢的重要原因。同时，由于我省珠三角地区与粤东西北地区之间、城乡之间发展不平衡，各地在推进这一制度时遇到的实际问题也不尽相同，但政策并未区别对待，落实难度较大。
1、推广医联体等对口支援模式，完善各项改革措施
一是加快建立对口支援长效工作机制，完善医联体等对口支援模式。鼓励地级市高级别卫生机构作为龙头组建卫生集团，纵向覆盖至乡/镇一级卫生机构，将区域内的资源整合使用，形成完整的分级诊疗制度。建立并完善患者就诊信息共享平台，引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展“基层检查、上级诊断”等远程医疗服务。在建立医联体等模式过程中，不应“一刀切”，应当先试点，取得经验以后再逐步推广。以自愿、双向选择为原则，内部应实行责任、权利、利益、义务相结合、相匹配的合作运营模式。
二是在推进县级公立医院改革中，大力推动县级医院、乡镇卫生院、村卫生室一体化建设，政府负责乡镇卫生院、村卫生室的基础设施建设，建成后将乡镇卫生院、村卫生室移交县级医院管理，并对县级医院提供运营补助;鼓励社会医院参与乡镇卫生院建设;做强重点乡镇卫生院，在条件成熟、人口集中的中心镇建设具有县级医院水平的乡镇卫生院，为周边乡镇提供优质医疗服务。
三是不断完善家庭医生签约制度等各项措施。就家庭医生签约制度而言，珠三角市区可借鉴上海“1+1+1”家庭医生签约模式，由医保部门赋予家庭医生管理签约市民医保费用的责任，使家庭医生逐步成为医保费用管理的代理人，同时由区县及社区卫生部门出台相应的教育、监督手段和考核机制;在农村地区，将政府办乡镇卫生院健康管理团队服务与乡村医生签约服务有机结合，在各项措施推进过程中，应考虑地区、城乡差异性，出台推广不同模式。
2、加强基层医疗卫生队伍建设，逐步缓解医技人才短缺问题
一是尽快落实政府办基层医疗机构一定的人事自主权，帮助解决基层人才招聘难和有编无人的问题。对部分人员紧缺的地区和岗位适当降低公开招聘工作人员的岗位条件，可设置无职称等要求，以便招录到暂无考取职称的医学类专业技术人才;按基层医疗机构的实际情况合理调整岗位设置，将部分空编的高级职称的岗位调整用于招聘低一级的岗位，以便中级专业技术人才有岗位进来。
二是建立大医院专家定期到基层医疗机构服务的强制性制度。建议政府举办的二级以上医疗机构的内科、儿科、妇科、中医科、预防保健类等卫生专业技术人员在受聘高级专业技术资格前，必须到所在地基层医疗机构累计工作半年以上，每次工作时间不少于3个月。
三是在加大对粤东西北地区医学应用型本科院校建设投入的基础上，推广基层医务人员入编的“3+2”模式。即在医技人才严重短缺的地市，可根据实际需要，由市政府统一到医学院招聘大专以上毕业生，财政给予一定额度的学费补助，签订培训及到基层医疗机构服务一定年限的合同，安排其到大医院培训学习，而且要求两年内需考取专业职称(或执业资格证书)，然后免试入编分配到各基层医疗机构服务。
3、加快基层医疗机构设备建设，进一步完善基本药物供给制度
一是积极落实“1+2”文件，建立相应监督检查机制，确保全省县(市)级人民医院至少具备影像、检验、手术、病理、重症监护等76套设备。二是保障县级及以下医院特别是基层医院的必要药物供应，确保常见病、慢性病、老年病能在基层医院拿到药。同时，建立基层医疗机构与综合医院、妇幼保健院、疾病预防控制等机构的数据交换与信息共享。通过打通医院和基层医疗机构之间的信息平台，实现健康档案共享、药品耗材调配等功能，形成协同医疗。
4、健全绩效考核机制，提高奖励性绩效工资比例
在进一步提高基层医务人员尤其是粤东西北地区基层医务人员收入水平的同时，加快建立以公益性质为导向、以服务质量和工作效率为核心、以岗位责任和绩效工作为基础的奖惩机制，拉大绩效差距，使绩效工资向关键岗位、业务骨干和突出贡献的基层医务人员倾斜，充分调动其工作积极性;在职称评定等业务考核上，应统筹考虑，给予基层医务人员尤其是农村医务人员一定的特殊性，如明确对其论文不作硬性要求等。
