案类案号：提案第20180024号
案题：关于大力推进我省医联体建设，尽快补齐我省基层医疗服务短板的提案
提出人：民进广东省委会(共1名)
办理类型：未分派
承办单位：
内容：
没有全民健康，就没有全面小康。今年的国家政府工作报告提出"推进健康中国建设"。并提出了一系列政策措施，其中重要的一项就是全面启动多种形式医疗联合体建设。6月30日，广东省政府出台《广东省推进医疗联合体建设和发展的实施方案》明确，到2020年形成较为完善的医联体政策体系，全省所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。分级诊疗制度是我国特色基本医疗制度之首，而医联体作为探索分级诊疗、推进优质医疗资源下沉、提高基层医疗服务能力的有效管理模式，已成为实现医疗资源"双下沉、两提升"的有力抓手。因此，在我省大力推广并做精医联体建设是区域卫生事业发展的现实需求。
一、我省医联体建设存在的问题
（一）配套政策有待完善。现阶段我省的医联体配套政策并没有涉及到支付方式特别是医保支付方式这一核心激励机制的改革，在双向转诊中存在重复缴纳起付费的问题，造成医联体内部双向转诊的动力不足，整体效率难以显现。另一方面，医联体考核指标体系不健全，存在考核缺失或轻考核的现状。
（二）医疗资源有待进一步整合。我省各种类型医联体内部整合呈现出松散型管理的特点，整合重点是医疗技术和设备方面等临床医疗服务领域，医疗机构仍保留着原单位各自的法人地位，原利益补偿渠道没有改变，无法实现真正意义上的法人化治理和对医疗资源的统一管理，以及医联体内人员、服务和设备等资源整合与共享。从目前我省已经建立的医联体来看，基本上都是公立的，不同层度存在医联体发展过程中行政干预较多，在利益分配上重"单赢"轻"共赢"，医疗机构之间缺乏"整合"的内在动力。
（三）基层医疗水平有待提升。根据"基层首诊"的要求，基层医疗卫生机构是分级诊疗制度的第一道防线。基层医疗机构综改以后，虽然基层医疗机构的设施设备以及诊疗条件有较大的改善，但由于基层医疗卫生机构人才队伍建设跟不上，大专以上学历卫生技术人员占比低，普遍缺少麻醉、检验、妇产、公共卫生和影像专业方面的医生，再加上新的"吃大锅饭"现象以及害怕承担医疗纠纷等问题，出现基层医疗机构的诊疗业务严重萎缩现象。
（四）双向转诊通道有待畅通。仍然存在双向转诊不通畅的问题，"转下难"问题极为突出。追踪原因有：1.医联体内医保报销政策的引导作用没有发挥。2.缺乏统一规范和标准，双向转诊流程过于繁琐。3.基层医疗服务水平低，很难变"被动转诊"为"主动转诊"，变"单向转诊"为真正的"双向转诊"。4.考核和监管机制缺失，使得转诊的随意性和无序性很普遍。
（五）信息共享平台有待健全。一是医疗机构信息化系统标准不统一，信息系统在信息管理、流程设计等各方面会存在不小差异。二是基层医疗机构信息化水平偏弱是医联体建设中需要解决的问题。三是建立海量数据的处理程序，实现数据的互联互通，以及确保各项数据安全，也是医联体建设不得不面对的难题。
二、对策建议
（一）切实发挥政府的主导作用。一是创新财政补偿方式。在财政投入上，将原先的不同行政层次财政对不同层次医疗机构分别投入，调整为对医联体统一投入，进而从政策方倒逼医联体内部形成统一的财务管理制度。另一方面，省级财政可在综合考虑医联体医疗服务效率的基础上，采取转移支付的方式统筹给予医联体财政补偿政策倾斜，激励医联体资源共享。二是落实分级诊疗配套制度。编写完整的医疗服务手册，明确各层级医疗机构的服务、职责范围以及收治患者的标准，使转诊标准、流程规范化，从而畅通医联体内双向转诊"绿色通道"。三是建立完善的利益分配机制。为统一联合体内各成员单位之间的利益，具体做法有以下两种。①突破现行的分级管理体制，剥离医联体内各医疗机构与卫生行政部门的隶属关系，引导组建紧密型医疗联合体，实现人、财、物的统一调配，真正意义上实现经济利益一体化。以马鞍山市立医疗集团为代表。②保持医联体内各成员单位与卫生行政部门的隶属关系不变，但卫生行政部门对"体内"各个医疗机构不再有经营管理权，而是完全下放给医联体，通过集团化运作让集团担当起办医角色，对各类卫生资源实行一体化管理，实现医疗资源配置最优化。以江苏康复医疗集团为代表。四是构建配套医联体的医保政策。1.探索实行医联体总额预付和按病种付费的医保支付制度改革，再由医联体内综合统筹分配各个成员单位总控额度，促进其合理分工，充分发挥医保基金的经济杠杆效应。2.实施医联体内统一医保结算制度，为患者有序就医和上下转诊提供便捷通道。在定点医院选择上，患者只要选择医联体内任何一家医院，就视同选择了医联体内的所有医院，解决由于医保定点问题带来的转诊障碍。3.对在医联体内就诊、转诊患者给予优惠。可参考郑州市的成熟做法，支持医联体实行"一免一减"。"一免"即联合体内上级医院下转患者免除起付线；"一减"即上转患者实际起付标准等于上转医院起付标准减去转诊医院起付标准，连续转诊患者起付金额最高不超过联合体内三级医院起付线标准。五是加强信息一体化建设。尽快构建基于健康档案的医疗卫生信息化平台。在技术上实现业务流程整合、系统信息共享，以及医生处方、检验结果的互认，构建全省范围内互联、互通、互认的医疗信息一体化平台。
（二）整合医疗资源缩小层级差异。1.财政资源。地方政府要加大对基层医疗机构综合改革的投入，多渠道化解基层医疗机构的历史债务，若属于并购性质，应纳入国家和省级财政支持化解专项补助资金的范围，以减轻基层的经济负担。2.设备资源。依托医联体内牵头单位的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源，建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，实现医联体内服务供给一体化、检查检验结果互认。3．技术和人员。联合体内的牵头医院应该对各成员单位开展系列帮扶项目，定期派出专家到基层门诊坐诊、教学查房和专题讲座和进行临床技术指导。
（三）完善医联体人事管理政策。一是完善医务人员的激励机制。首先，在分配机制上，实行与绩效考核结果挂钩的绩效工资制度。医疗联合体内各医疗机构通过整合，成立多个业务中心（如临床检验中心、妇幼儿科中心、健康管理中心、心脏中心等）和后勤中心（比如信息中心、基建工程部等），并以这些中心作为业绩考核和薪酬发放的基本单元，医务人员的收入不再和原所在医院的经济效益直接挂钩，而是由其所在中心根据绩效考核的结果统一发放。二是实行与基层医疗服务时间挂钩的晋升机制。例如，规定联合体内中心医院人员晋升高级职称必须到基层医疗卫生单位工作累计一年以上，并与其服务质量挂钩，让大医院有动力派遣医生、专家到基层坐诊，真正让患者不出社区便能享受大医院的服务待遇。三是破除医师多点执业障碍。建立全省医院和医师执业监管信息系统，执业医师实行代码唯一制，将执业行为与医师信用评价挂钩。四是建立全科医师培养制度，着力提升基层医务人员业务能力。
（四）引导患者社区首诊和向下转诊。需通过网络、期刊杂志等多种渠道加强医联体的宣传和医疗知识的普及，增加患者对医联体的理解和对合理就医的认同，以便其做出理性的医疗选择。另一方面，借鉴新加坡医改经验，用利益引导、鼓励社区首诊。例如，为鼓励患者到联合体内的社区进行首诊，在医疗费用报销上对于那些经社区首诊转入大医院的患者增加 10％左右的报销奖励，而对于直接到大医院首诊的患者则降低报销比例，由此从经济利益上引导人们首先进入社区医院就诊。同时亦可制订相应标准，从利益上鼓励患者向下转诊。
（五）强化医联体内医疗质量同质化管理。患者对基层医疗水平的信任缺失，导致三甲医院人满为患。因此，在医联体内进行医疗质量同质化管理对于提高成员医疗机构的医疗服务水平，真正实现医联体的宗旨和使命具有至关重要的意义。
一是建立医疗质量管理协会。建议成立医疗质量管理协会，下设理事会、秘书处、学术委员会等，主要负责医联体内部医疗、科研、教学等事关医联体发展的重大问题，并主要负责对医联体内部医疗会诊、科研、实验等具体医疗事务以及日常运营工作。
二是推进四个"共享"，带动成员医院医疗服务质量全面提升。专家共享：在医联体内部成立学术委员会，重点开展学术讲座、查房、疑难病例讨论、会诊及手术等系列医疗、学术交流等活动。使专家资源在医联体内部流动起来，逐步实现各医学专家自身价值的叠加与倍增效应，在各成员医院间形成优势互补，全面推进培训交流，缩小差距，共同提高医生诊疗技术。临床共享：在医联体内部实现诊疗规范的统一，最终实现同一种疾病在医联体内部的诊疗方案的统一。建议组成某种病或者治疗方法的协作组。协作组的主要工作就是确定可以在医联体内部推广使用的诊疗规范，然后通过专家讲课、现场培训、病历抽查等形式，促使协作单位的医生都能够按照同样的规范诊治患者。科研共享：建议医联体内部成员医院共同申请国家课题，开展临床实验室、临床资料数据库和样本库等医疗数据的内部免费共享服务，大力推进成员单位科研能力共同进步。教学共享：建立医学人才三级网络培养模式，在医联体内部建立相互进修的学习体系、实习基地，并利用远程教育系统，开展各个层次的继续教育及各专业学组教学，同时通过同步转播临床大查房、死亡病例讨论、示教手术等方式进行教学。
三是探索建立医联体内部各大疾病诊疗团队。在条件成熟的情况下，探索建立不同病种诊疗团队，在医联体内部实现轮流坐班看诊，推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务，逐步降低大型医院门诊比例，以求实现医疗质量的同质化。
