3、提案第20190003号
案 题：关于推广民政医疗救助保险、助力精准扶贫的提案
提 出 人：陈业雄(共1名)
分 类：医卫
办理类型：未分派
承办单位：
内 容：
在我国贫困人口当中，因病致贫的能占到42%，比例相当高，有近千万人患有慢性病或者大病，疾病健康风险突出。在主要致贫的原因中，大病致贫占了首位，一些家庭"十年努力奔小康，一场大病全泡汤"，因此精准扶贫首先需要着力解决因病致贫、因病返贫的问题。
据一项来自山东的调查显示（调查样本来自山东日照、潍坊、泰安、威海等地市农村居民家庭，被调查者年龄30-50岁，文化程度以中学、小学为主，主要职业为农民和农村驻地工人，收入来源为本地务工和传统农业收入），农村居民应对健康风险的方式中，靠家庭储蓄支付医疗费用占比52%；靠新型农村合作医疗支付费用占比36%；靠商业保险占比4%；靠亲朋帮助占比3%；靠政府救助占比2%；靠借贷款占比1%；其他占比2%。可以看出，家庭经济承受能力、社会医疗保障程度以及社会福利水平等，是影响家庭是否出现灾难性医疗支出的主要因素。
当前，构建以基本医疗保障为主体，大病保险、补充医疗保险、商业健康保险以及医疗救助为补充的多层次医疗保障体系，是提高我国医疗保障水平、完善社会福利制度的基本途径。基本医疗保险覆盖人群广、保障基本医疗需求，有一定的责任限度或最高支付限额，是多层次医疗保障体系的主体。大病保险是由政府履行责任，为大病患者基本医疗保险报销后的高额医疗费用提供保险补偿，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。补充医疗保险是由政府或用人单位自愿参加，适当增加医疗保险项目来提高保险保障水平，是多层次医疗保障体系的有力补充。商业健康保险是完全由个人或单位自愿购买，满足自身基本医疗保险之外更多样化、更高层次的健康保障需求，由商业保险机构承担与保费额度相匹配的健康保险保障责任，是多层次医疗保障体系的重要补充。医疗救助是由政府或其他社会主体对困难人群给予资助，进行托底覆盖，是多层次医疗保障体系的重要组织部分。
对于低收入、特困供养以及其他特殊困难人员等医疗救助对象而言，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，民政医疗救助对个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予医疗补助，有助于减少家庭的财务负担，更有效地防止因病致贫和因病返贫。但在开展民政医疗救助工作中，普遍存在以下四个方面的问题：
一是民政医疗救助保障范围仅限于基本医保政策范围内的费用报销，而对于政策外的医疗费用未提供有效的保障；二是民政医疗救助统筹层次一般为县级政府部门，部分地市仅实现各县（区）内医疗机构"一站式"结算，而市区及市外等困难群众就医费用偏高、就医频次较高的地区，却尚未实现"一站式"结算，困难群众不仅要先行垫付民政报销费用，而且还需另行前往民政局进行报销，民政救助的便利性还有待提高。三是各地市民政部门医疗救助工作的流程复杂，工作量大，工作人手存在严重不足，致使救助时效性难以保证，出现"救助滞后、救助不及时"的现象。四是由于困难群众对医疗救助报销政策缺乏足够的了解，多数区县存在"应救助未救助"的现象，造成民政救助资金结余高。
针对上述民政救助服务存在的痛点问题，根据《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）和《广东省民政厅转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）等文件精神，广东省内有惠州市、梅州市民政医疗救助借助大病保险业务平台，引入商业保险服务开办了民政医疗救助保险，通过建立健全一站式医疗费用结算机制，实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险有效衔接融合，为医疗救助对象提供便捷服务，取得较好成效：
一是提高救助水平，有效减低困难群众医疗费用负担。例如，惠州市民政医疗救助项目为困难群众建立"基本医疗保险+大病保险+政策内住院医疗救助+政策外二次医疗救助"四层保障的社会保障体系。在该项目实施之前，保障对象在三级医院住院实际报销比例为75%。从2018年起，惠州市对救助困难群众政策内自付部分费用予以100%报销，并对政策外费用5000元以上报销50%，大大降低民政救助对象个人医疗费用负担。例如：2018年3月份，惠州市惠城区三栋镇七旬老人因急性心肌梗死住院七天，花费了32011元，在基本医疗保险和大病保险报销21768元后，再经过医疗救助报销8056元（一站式结算），个人仅需支付2187元。惠州市民政医疗救助项目自2018年初实施至今，已累计救助12453人次，救助金额达2083万元。
二是提高医疗救助便利性，增强困难群众满意度。惠州市民政医疗救助项目通过一站式结算，使困难群众在惠州市内外联网医疗机构就医直接享受基本医疗保险、大病二次补偿和民政医疗救助一站式结算服务,实现免报案、免申请、免等待、免临柜、免资料，进一步简化民政救助报销流程，很好地提升民政医疗救助工作的运行效率。一方面，极大提高困难群众医疗救助报销的便利性，减轻其原有报销过程中产生的附加成本；另一方面，通过系统自动识别参保人身份，避免了困难群众因不了解救助政策，而未享受待遇的现象，真正让医疗救助制度落到实处。
三是降低运行成本，解决民政部门人员不足的问题。通过借助商业保险市场化的资源配置优势，充分利用现有大病保险服务团队的服务管理经验，完善民政医疗救助业务的稽核巡查、零星报销案件审核以及数据分析管理工作。在降低运行成本的同时，也有效地解决了项目实施之前政府部门因人手不足而导致的民政救助时效性低的问题。
四是有效风险管控，提升医疗救助资金使用的安全性。利用商业保险公司的风险管理优势，使得惠州市民政医疗救助工作从单纯"医后救助"方式向"医前宣导（政策宣导）、医中巡查（稽核巡查）、医后结算（一站式结算）"方式转变，实现了资金的监控和监管，资金支出更加规范，避免了"人情救助"、优亲厚友等不规范行为，杜绝了救助资金的随意审批、挤占、挪用等行为的发生，推动医疗救助制度运行阳光透明，制度体系公平性进一步增强，有效提升了医疗救助资金使用的安全性。
民政医疗救助通过保险市场化机制可以放大救助资金的使用效益，有助于进一步完善多层次、一体化医疗保障体系，实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接融合，有效防止"因病致贫、因病返贫"。建议我省总结借鉴惠州市、梅州市的典型模式，推广民政医疗救助保险，助力精准扶贫。具体建议如下：
一是制定民政医疗救助保险的政策指引。建议省级政府制定相对统一的政策指引，明确主办部门、具体产品、保障范围和程度、资金来源、运作模式等内容，鼓励各地市政府依托大病保险业务平台积极开办民政医疗救助保险。
二是逐步提高统筹层次、保障水平。坚持市级以上统筹基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助保险一体化管理，逐步提高统筹层次，进一步完善多层次、一体化医疗保障体系；通过将基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等基础数据与救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况相结合，进行科学测算，在充分满足医疗救助资金需求的基础上，通过调节起付金额、报销比例、保险金额等影响因子，为救助对象提供更全面、更完善的医疗救助保障。
三是发挥商业保险的专业优势。商业保险具有精算定价、风险管控、资金运用、客户服务等专业优势，可以通过准确厘定筹资水平、合理制定保障方案、监控规范医疗行为、安全稳健资金运用、专业高效客户服务等专业精细管理，放大救助资金的保障效用，提高救助对象的保障水平和服务质量。坚持政府主导、商业保险市场化运作的模式，由政府向保险机构购买民政医疗救助保险、保险机构按照保本微亏原则运营，鼓励保险机构在平衡好商业利益与社会责任之间的关系下积极参与民政医疗救助保险服务，构建起保险产品完备、服务便利的网络体系。
