180、提案第20190180号
案 题：关于加快推进分级诊疗的提案
提 出 人：钟志雄(共1名)
分 类：医卫
办理类型：承办
承办单位：省卫生健康委
内 容：
国务院办公厅于2015年发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”十六字要求，随后，全国各地都开展了积极探索。
但是，由于分级诊疗只有指导意见，缺乏理论指导，没有现成模式可借鉴，目标不清，方向不明，至今仍然停留在探索阶段，患者就医无基层首诊，急慢分治缺乏标准，分级诊疗效果大打折扣。
存在问题
基层医院接诊能力弱。从医疗设备配置的角度：2017年，广东省医疗卫生机构万元以上医疗设备合计61万台，总价值为1612亿元。其中，社区卫生服务中心（站）2.6万台，价值19.7亿元，分别占到权重仅4.2%和1.2%，基层医院医疗设备匮乏可见一斑。
从服务量上看，国家统计局数据：2016年全国医院29000家，三级医院2202家，医疗服务量15.35亿人次，基层医院18698家，医疗服务量仅为3.77亿人次。
分级诊疗无执行基础。由于没有建立严格的转诊制度，有基层首诊与无基层首诊就医上没有差别，基于基层首诊前提下的分级诊疗和双向转诊因此难以推行。基层医院由于接诊能力弱，医务人员技术水平不高，担心承担责任，存在一定的推诿心理。三级医院医务人员普遍工作压力大，为了让病人得到连续治疗确保疗效，也不愿意去推广分级诊疗。群众普遍觉得“基层医院做做保健还行，看病还是要去大一点的医院”。
以粤北某市人民医院为例，2018年接受基层医院上转的病人22000多名，下转到基层医院仅2000多名，双向转诊变成单向转诊，大医院的虹吸效益明显。
急慢分治无明确标准。何为急病？何为慢病？缺乏明确的标准，即使医务人员也不容易界定。一些基层医院受限于业务能力，无法快速识别急性病，延误了患者病情；或者基于利益考虑，转诊急危重症患者不积极。目前急慢分治出现的各种乱象，本质上是不同层级医院接诊范围界定的问题。常见病多发病诊疗服务能力不足致使病人过多转诊到上级医院，是能力建设问题和标准缺乏问题；急危重症患者不转诊到上级医院，是判断能力问题和利益驱动问题。
基层医院与上级医院的联动涉及到基层医院与上级医院的利益分配与平衡问题，涉及到医疗资源的整合与重新利用问题，这些医疗卫生体制的重大改革，目前尚未形成体系化理论，尚不足以指导分级诊疗的改革实践。
解决建议
一、改变群众就医习惯。设计医患喜闻乐见的宣传方式，将宣传分级诊疗知识纳入公共卫生建设，作为一项重要任务，通过广播、宣传栏、微信公众号等互联网，提高群众对分级诊疗的认同感。
二、建立信息互联平台。改变不同医院之间 “信息孤岛”现象，以信息化建设来促进医疗效率，建立一个开放、安全、能降低成本的信息平台，支撑基层首诊和双向转诊。
三、深化理论认识。鼓励学术界参与分级诊疗关键问题的学术研究，研究不同医疗机构之间合作基础、合作条件、合作模式、合作效果以及模式选择等关键问题，形成系统性的理论指引。
四、筑牢“第一防线”。全科医生和乡村医生是健康的第一道防线，提高他们的水平是分级诊疗顺利开展的基石。要保障收入水平，配齐医疗设备，给他们提供良好的工作平台，在职称和编制上要给予保障，在执业环境上要鼓励多点执业，促进专家资源下沉。
五、把好培训关。三甲医院有系统的培训制度和标准的培训基地，本地三甲医院更有优势。依托当地三甲医院，建立规范化的培训制度，对基层医务人员进行长期培训。安排基层医务人员到本地三甲医院定期培训，能够开拓专业视野，提高技术能力。以本人工作的梅州市人民医院为例，我院是国家住院医师规范化培训基地，完全能够容纳全市基层医务工作者的进修和培训。
六、界定急慢病范围。急慢分治包含两个方面，一方面是医院内部对急病和慢病的不同响应，另一方面是分级诊疗的业务范围界定。目前当务之急是界定清楚不同能力医院的接诊范围，在接诊各类疾病用不同处理流程，留院治疗还是转送上下级，让不同医疗机构之间有章可循，形成稳定的医疗秩序。
七、促进参与者利益平衡。利益平衡是制度能够推行下去的保障，分级诊疗参与者包括患者、基层医院、上级医院等相关利益者，要促进分级诊疗参与者实现利益平衡。要让患者接受连续性治疗，避免重复检查，并在医保报销制度上得到更多获益。政府是分级诊疗的制度制定者以及坚定的执行者，要让三级医院专注于急危重症、疑难病和大病的诊疗，让基层医院做好常见病诊疗并且承担更多防病治病和公共卫生责任。
