案 号：20200264
案 题：关于推进门诊费用纳入异地就医直接结算的提案
提 案 者：陈伟东
类 别：医卫
内容：异地就医直接结算平台目前已开通住院费用直接结算，参保人备案或转诊后，在省内及跨省异地就医需住院的，可持社保卡直接结算，参保人仅需支付个人应承担部分，医保记账由医疗机构和医保经办机构结算。该平台的建立，已解决了参保人部分异地就医费用“垫资”“跑腿”的问题。但很多参保人尤其是老年人，在住院前需门诊就医，或者病情不需要住院，但因为慢性病需长期门诊服药。这些参保人迫切需要进一步改善其异地就医门诊费用需垫付现金申请报销的困境。一、开展门诊费用异地就医直接结算的必要性一是深圳外来人口较多，不管是外来就医人员及赴外就医需求量大。目前省内异地就医门诊直接结算尚未开通，跨省异地就医门诊结算已在部分省份进行了试点。根据外出就医参保人及在深定居的异地参保人的反馈，其一半以上的费用花费在门诊费用。对于外出就医参保人，尤其是异地长期居住的参保人，门诊就医现金垫付压力仍很大，门诊直接结算的需求尤为迫切。二是门诊费用直接结算后，参保人零星报销量减少，不但解放经办机构人力，也有利于基金监管。以往，参保自费现金报销，要有大量人力成本投入到人工审核中，耗时长，而且对于是否参保人本人就医或者发票真伪的审核工作均存在难度。门诊费用实现直接结算规避了此问题，参保人在异地医疗机构就医，就医地医疗机构直接核验参保人身份，避免冒卡就医行为；结算通过系统直接完成，省略了报销环节，无需对发票真伪进行核实。三是深圳作为先行示范区，应积极开展制度创新，进行医保部门、医疗机构刀刃向内的改革。解决异地就医人员费用报销的现实需要和后顾之忧，释放作为先行示范区的民生红利。另外，通过先行备案或转诊的方式，逐步建立有序的分级诊疗体系，就医流向更加有序，医疗服务体系更为规范，有利于推动医改不断深化。二、推动门诊费用纳入直接结算存在的困难一是服务对象和待遇有待明确。制约异地就医门诊结算的一个关键因素就是各地门诊待遇不一致，就医地医疗机构无法获知其他地区门诊待遇，在日常操作中存在困难。这就需要国家和省层面统一直接结算对象和规则，上传数据标准统一，方便医疗机构操作。二是门诊费用虽金额均不大，但对结算的时效性要求更强，且结算数量大，频次高，要求结算响应速度快，且仍要确保异地结算时医保基金安全可控。这对信息系统的冲击较大，但目前，医保局和医保中心均没有专门的信息管理部门，只能依赖市人社局信息中心及原开发公司，因机构改革，沟通协调成本增加，信息化专业人力资源配置及经费投入严重缺位。三是结算清算政策及经办流程有待完善。目前在国家及省层面尚未制定具体异地就医门诊结算的政策及经办流程。且门诊遇到问题，处理时效性要求更高，目前协同处理效率与处理时效性的要求不匹配。另外，因涉及多方数据确认，费用清算环节时间较长，有待简化。三、具体建议不单独建立系统，保持与国家及省异地就医结算平台整体工作的协调一致性。立足现有基础，分步有序推进，注重与国家及省异地就医相关政策的衔接。一是服务对象范围及待遇。建议沿用国家异地就医结算平台的备案信息库和备案规则，将四类人群（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员）纳入试点范围，优先保障异地常住人员的异地门诊结算的医保待遇。二是构建互联互通信息平台。建议借鉴国家和省的异地就医住院费用直接结算的相关标准，对接口数据予以统一规范，利用省级平台建立地市间门诊结算交互平台，实现互联互通。同时建议增加对信息系统的投入。三是确定试点区域医疗机构范围。建议由省级医保部门统筹，将广州、深圳作为省内异地就医门诊直接结算的试点城市，依托省平台，先行进行异地就医门诊费用纳入直接结算的探索。可选取两地报销模式相近的病种类型选择信息技术较高的部分定点医疗机构优先开展直接结算业务。随着条件不断成熟，继续扩展覆盖范围。为全面开展门诊费用直接结算及省内其他地市开展异地就医门诊费用纳入直接结算累积经验。四是完善结算政策经办流程。在报销待遇方面，建议沿用国家异地就医住院结算政策，即异地就医门诊费用直接结算，原则上执行就医地的支付范围和有关规定，医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等执行参保地政策，可以有效避免医疗机构对异地门诊记账规则不了解导致结算时无所适从的情况。并保留原本异地就医门诊费用报销的渠道，对于参保人因故垫付异地就医门诊费用的，仍可返回参保地按规定申请报销。在结算资金管理方面，也参照国家异地就医住院费用结算的资金管理，建立“预付金+清算资金”的管理模式，确保医保费用及时拨付医疗机构。
