案 号：20200070
案 题：关于推进社会第三方机构参与医保基金监管工作的提案
提 案 者：农工党广东省委会
类 别：医卫
内容：
近年来医药机构和参保人骗取医疗保险基金的案件时有发生，截止到2019年1月，国家及地方医保局共查处的违法违规定点医药机构6.6万家，查处了违法违规的参保个人2.4万人，涉案金额初步估计超过10亿元。骗保行为已严重影响了医保基金安全，损害了公众利益，亟需建立完善的监管体制机制，严厉打击欺诈骗保行为的发生。
一、目前医保基金监管存在的问题
（一）医疗机构执行医保政策不严格
少数医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至是弄虚作假，挂床现象、小病大养、冒名检查、违规辅助检查、分解住院等不规范行为依然存在；唆使住院患者与监管人员沟通，挑起问题，进一步加深了医院、患者与医保之间的矛盾，增加了医保基金的运行风险。
（二）目前医保监管资源配置不足
各地医疗机构分布广,且参保人就医时间、地点和项目差异性大, 医保机构受行政编制有限等因素制约，监管部门长期处于人员紧张状态，受灵活就业人员、流动人口与户籍人口严重倒挂、政府公共资源配置有限、社保关系转移和医保异地就诊报销等的影响，医保机构对医保监管岗位及人力配置严重不足，期望以非常有限的人力、物力和经费来协议管理众多医药机构和违规个人，往往是按下葫芦浮起瓢，顾此失彼，难以周全。
（三）欺诈骗保手段变化多样，监管方式亟待升级
目前医保基金监管环节主要以事后为主，事前、事中环节相对薄弱。医疗服务是一个动态的过程，具有较强的时效性，当监管更多在事后进行时，对正在发生的违规行为已无法及时制止，医保基金已经遭受损失，且在事后的追查过程中，因无法提供现场证据导致骗保行为的取证存在困难。
（四）法律法规与监管制度亟待完善
日常的骗保案件，只能通过协议管理、行政执法的手段来予以干涉，很难上升到刑事司法的层面，对骗保人员无法形成有效惩戒及威慑效果。医保监管人员，面对有关政策制度不完善，经办制度不规范、不统一的情况，对医药机构没有规范制约的措施，尤其是缺乏对医院在疾病、药品、诊疗等医疗保险服务方面的规范和标准，既没有明确的服务管理范围，又没有统一的标准，缺乏医疗管理技术方面的支撑。
二、引入第三方机构参与医保基金监管的启示
深圳、江门、汕尾、潮州、湛江等城市，通过政府购买服务的方式，积极引入保险公司、公估公司、IT公司等企业，以第三方身份参与到医保监管中。借助其人员力量、管理经验、信息技术等优势，开展现场检查、专项检查、数据分析、运行评估等服务，充实了监管队五力量，提高了监管业务能力。虽然无法杜绝骗保现象的发生，但起到最大预防和遏制作用，有效提高了监管效能。
以深圳为例：随着全市参保人数、医疗机构数量、床位数不断增加，医保住院及血透记账费用和人次同比均呈逐年增长趋势。2017年引入第三方机构开展核卡和满意度调查项目后，住院记账费用同比增长率较去年同期下降7%，住院人次同比增长率较去年同期下降8%，并逐步保持稳定。血透记账费用、血透人次同比增长逐渐趋于稳定，并保持在较为合理的增幅区间。
建 议:
一、加强政策宣传，强化法治教育
一些城市由于医保政策宣传不到位，只停留在发放宣传手册、张贴宣传画报的层面，国家的医保政策可能在群众中会有一些误解。整个行业法治观念淡薄，法治教育不足导致欺诈骗保案件屡屡发生。要大力营造学法、知法、尊法、守法的法治氛围，通过宣传来唤醒社会上对于医保的法制意识，让大家认识到骗保行为的危害性。
二、积极引入第三方，运用社会力量共治共享
相较于如何惩处的事后监督而言，如何做好预防和发现，是保证医保基金安全性的前置条件。行政机关在既有的行政约束的框架内引入专业的第三方机构参与医保基金监管，除了强化专业性之外，行政机关可更专注于发挥监督者的角色，强化制定政策和组织协调，对优化和促进行政监管发挥着无可替代的作用。在行政监管作出评判之前，可对基金使用行为的合理性和安全性再次进行把关，符合专业分化和精细分工的现代治理趋势。
三、增加监管手段，丰富监管方式
对定点医药机构及医保参保人采取多种手段多种方式进行监督管理，要将现场检查与电脑监管相结合、日常检查与联合交叉检查相结合、全面检查与专项检查相结合、常规检查与突击检查相结合、行政执法人员检查与第三方机构检查相结合、社保机构监督与舆论监督相结合的方式，实现多方位、无死角、全流程监控。
四、加强法制建设，健全监管制度
目前医疗保障领域适用的法律还是《社会保险法》，这部法律颁布时间较早，很多时候与现今复杂的医保经办情况已经不相适应，没有合适的法律支持，加大了医保管理的难度。建议广东出台相应的地方条例，以加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，明确监管机构和职责、监管的方式、各类监管对象的监管内容及法律责任等，让医保管理有法可依。
