案 号：20200376
案 题：关于以医保制度创新促进双向转诊落地的提案
提 案 者：钟志雄
类 别：医卫体
内容：作为一名梅州市人民医院的心血管专家，我经常治疗一些基层病人，例如五华县的病人，在市区接受治疗后，他想回去，我也同意他转到五华县去，方便家人照顾。这时病人就问我，院长我医保怎么报？这个问题就卡住了。
同样，作为一名高水平医院重点建设医院的院长，我希望我们医院能够将主要精力集中在大病、重病和疑难病领域，但是，很多精力花在治疗小病、常见病上，这些本来在基层医院就可以解决了。
根据国务院办公厅2015年发布地《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了十六字要求：“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。但是，由于分级诊疗只有指导意见，缺乏理论指导，至今仍然停留在探索阶段，效果大打折扣。
存在问题：
分级诊疗没有很好落实，曲高和寡现象明显，由此带来了诸多医疗乱象。
一、分级诊疗的核心在于双向转诊，双向转诊从实际运行情况看，不尽如人意，主要表现为转上容易转下难、无序转诊和被动转诊等。双向转诊的成败，在于向下转诊是否成功。向下转诊难是多种原因造成的，例如社区医疗机构接收患者的能力差异大，转到社区医疗机构的患者病情与治疗方案的追踪难度大，分配管理体制造成社区医疗机构的医护人员积极性不高。在实际运行结果上，向上转诊的数量与向下转诊的数量相差十倍。双向转诊变成单向输出，各类医疗资源没有得到合理应用。二、忙闲不均现象明显，大医院门庭若市，小医院门可罗雀。分级诊疗不仅仅是狭义地认为大病转大医院，康复回社区的过程。实际上还包括占大医院门诊量很大比重的常见病、多发病、慢性病，这些病要尽可能在基层医院就诊。根据国家卫生健康事业发展统计公报，2018年，全国医院33009家，三级医院2548家，医疗服务总量18.5亿人次，二级医院9017家，医疗服务总量12.8亿人次，一级医院10831家，医疗服务量仅为2.2亿人次。而且，在其他级别医院服务总量呈现明显上涨的趋势下，一级医院的服务总量同比2017年持平，侧面反映出基层服务能力没有实质性提升的事实。三、大量本来可以在基层解决的疾病涌到上级医院，造成看病费用上涨，医保资金不足，支付压力大，部分地方医保局开始拖欠医院资金，另有部分地方医保基金面临穿底风险。一些医院为了应对医保转移风险的行为，推诿医保病人，诱发新的医患矛盾。
四、一些无形的障碍也阻碍就医的有序流动。例如，多数群众对双向转诊的报销流程不熟悉，对双向转诊的好处认识不够，在新闻媒体、医疗机构、公益广告上，都很少见到双向转诊的宣传。再如，转运病人的载体不足，救护车只是用来抢救病人，缺乏将病人转运到下级医院的配套交通工具，病人因此选择在上级医院住院到痊愈再出院，但是，上级医院的平均住院费用显然高于下级医院，因此造成医疗费用上涨和医保支付压力增大。
解决建议：
促进分级诊疗落地，能够大幅缓解目前医保的支付压力，满足不同就医需求，激发基层医疗活力，需要包括医保、医政部门在内的主体责任部门，发挥主导作用。
一、创新医保报销制度，承接紧密型医联体上下转诊。2017年，国务院发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，“到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。”这些医联体有很多紧密型医联体，彼此间存在着双向转诊的大量需求。例如，我院全面托管了五华县华城镇中心卫生院和丰顺县留隍镇中心卫生院，五华县和丰顺县病人，后续康复期就期盼往下转。
应该创新医保制度来鼓励紧密型医联体内部转诊，病人的内部转诊参照不同院区/科室转诊的做法，不用再付起付金，病历资料互认。此举将促进上下转诊畅通无阻，节约大量医保资金，并激发基层医院活力。
二、大力宣传分级诊疗的好处。充分利用新闻媒体宣传分级诊疗，介绍不同级别医院的平均医疗费用、医保报销比例的差别，引导患者有序就医。社区和基层医院要充分利用宣传栏等方式进行主题宣传。事实上，一些群众有转诊需求，奈何了解不多，阻碍了他们的需求。在他们充分了解基层医院的诊疗能力后，完全可以首选到基层医院就医。
三、为群众提供免费或者补贴的救护车转诊服务。缺乏有效交通工具是影响向下转诊的一个重要因素，同时，考虑到患者如果愿意转诊到基层医院进行后续治疗，能够大幅节约医疗费用，从而有助于节约医保资金。所以，医保资金应该对区域内愿意转诊到就近医院后续治疗的患者，给予免费转运或者差额补贴转运。
四、改变分配体制的制约，提高基层医院医护人员的工作积极性。各级管理部门要加强调查研究，找出原因，制订出能够调动医护人员积极性的政策，带活基层医院。
五、做好信息系统建设和对接，消除“信息孤岛”。转诊到不同医院的病人，其住院、检查信息做好对接，方便上级医生随时掌握病人的康复情况，基层医院医生随时了解此前的治疗情况。同时，基层医院和上级医院建立住院预约系统，方便病情出现变化时，能够迅速转运到上级医院，确保医疗安全。
