提出人：刘宗杰
内 容：
一、老年慢性非传染性疾病管理中存在的问题
（一）缺乏居民健康档案的动态管控
虽然广东省已经初步建立了基层医疗机构的慢性病管控体系，但是我们调研发现，病情的掌握没有很好的与病情干预相结合，目前仍然无法及时了解患病状态，无法做到及时有效地介入、治疗。
（二）缺乏对于老年人健康生活习惯的宣教
常见的慢性病，如心血管疾病、糖尿病具有共同的危险因素，如高盐、高脂饮食，吸烟、熬夜、缺少运动等，一因多果、一果多因的疾病特点更为突出，而这些不健康的生活习惯在老年人群体中也普遍存在。
（三）社区卫生服务问题较多
居民对社区卫生服务机构的了解程度较差，对基层社区卫生服务资源利用度不够，对社区卫生服务的满意度亦不乐观。
二、老年慢性非传染性疾病的防治策略
慢性病的发病是多病因、多阶段作用的复杂过程，其病程长、医疗费用高、难以治愈。但大多数慢性病可以通过改变生活方式进行控制和干预。国内外经验表明，针对多个危险因素开展综合性社区干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段。
（一）利用大数据建立老年人健康档案动态监测管理体系
通过周期性健康体检，建立个人健康档案，根据个人健康信息进行健康及疾病的风险性评估，制定健康计划并进行健康干预。通过纠正不良生活习惯、控制危险因素等来实现健康计划。
资料显示，韩国的老年人血糖管理计划，干预6个月后，30.6%的患者糖化血红蛋白降至7%以下，而未进行干预的对照组仅为14%。再如，河南开封市通过对离退休高血压患者建立电子健康档案进行健康管理，使患者对高血压的知晓率达到100%，血压控制率达到92%，很大程度地减少了高血压的治疗费用。
（二）加强对老年人群体的健康宣教
以社区作为慢性非传染性疾病管理的主要基地，定期开展老年保健咨询活动和老年保健讲座，对老年人进行健康生活方式及慢性病防治的相关培训，提高老年人自我健康保健意识。同时利用大众媒介传播手段，尤其要注意与新媒体的宣传相结合，如通过微信公众号、抖音等方式普及健康的生活方式及慢性非传染性疾病预防和治疗科普等活动。
（三）逐步完善社区卫生服务体系，实现社区卫生服务多元化
1.加强对社区医疗队伍的培训与指导，进一步完善分级诊疗及双向转诊制度。政府相关机构应从政策及财政方面，支持各地区社区卫生服务机构开展老年人慢性病的一般门诊及康复、护理等一站式的持续性服务及健康监测。
2.进一步完善家庭医生签约制度，应着重加强签约后的持续性健康动态检测，有条件地开展上门服务，而非仅仅注重签约的形式及覆盖率。
3.既要重视疾病护理，也要重视心理护理，尤其是对高龄、女性、丧偶及空巢老年人的心理护理。指导老年人正确进行自我评价，选择健康的运动、休闲方式。通过组织老年群体活动促进老年人的交流，从而达到促进心理健康的目的。
4.制定常见慢性病的社区卫生服务防治指南。现行的许多临床指南只体现了医疗功能，而社区卫生服务还应包括预防、保健、康复、健教等方面的功能，从而更好地指导社区卫生工作。
