提出人：刘月进（13925199666）（广州市荔湾区中山七路133号中国人寿大厦9楼）
分 类：医卫体
办理类型：主办会办
主办单位：中国银保监会广东监管局
会办单位：省卫生健康委、省医保局
内 容：
定制型医疗险是为不同地区医保参保人群“量身定制”的普惠医疗保险。目前广东（不含深圳）14个地市已上线定制型医疗险项目，年度保费规模达14亿元，覆盖1100多万参保人，风险保额超过27万亿元。因应市场的需求，进一步推广并规范定制型医疗险项目十分必要。
一、定制型医疗险项目优势
（一）发挥市场机制，助力完善社会保障体系。项目可有效运用商业保险机构技术，以低保费撬动高保障；无缝衔接医保待遇，补充超社保待遇的医疗费用，切实减轻群众负担；突出区域特色，满足各地差异化需要。
（二）宽松投保条件，有效拓宽惠民保障覆盖。项目有投保不设限、既往症可保可赔、目录外保障、持续动态调整等特点，切实惠及民众，有效确保参保人利益最大化。
（三）突显政策优势，切实激活群众参保意愿。项目可由政府主导推广、活化医保个账、实现参保群体年轻化。从目前投保情况看，居民通过医保个账支付占比高、社会劳动力群体投保意愿强，政府站台有效带动了投保覆盖面。
（四）服务国家战略，创新构建医疗保障格局。项目服务乡村振兴、粤港澳大湾区等国家战略，可带动基本医保参保促进融合，实现乡镇之间、港澳与大陆居民之间医疗保障水平相统一的新格局。
二、当前市场难点
（一）政府参与程度不一。目前分成政府主导模式（广州“穗岁康”、珠海“大爱无疆”、佛山“佛医保”）和第三方牵头模式（如东莞、潮州、湛江“市民保”），前者由政府部门主导全流程设计，后者政府仅作方向性指导。
（二）项目保障水平不一。目前各地定制型医疗险项目定价从49元到190元不等，但由于个别项目缺乏充足的精算基础，为了确保价格低廉，设置了除外责任、较高免赔额等门槛，导致项目保障并不惠民。
（三）个别项目模式不合规定。由于对定制型医疗险的规范和监管还不够完善，个别项目存在保险中介机构赚取较高佣金和“以购买保险为目的组成的团体”投保等情况，违反了监管机构相关规定。
三、相关提案建议
（一）盘活市场机制，建议政府出台规范性文件，推动商业保险机构在广东省建立多层次医疗保障体系中发挥更大作用。建议我省进一步总结定制型医疗险在“基本+大病+附加补充”三位一体多层次医疗保障体系中发挥的作用和成效，出台文件明确项目标准、规范，明确商业保险机构在多层次医疗保障体系中的角色定位，发挥市场在资源配置中的决定性作用，进一步助力“健康广东”建设。
（二）立足顶层设计，建议政府出台省级统筹制度，建立广东省级统筹定制型医疗险体系。我省目前开展的定制型医疗险均由各地市自行探索，未从省级层面明确统一标准和路径做法。因此，建议推进省级政策顶层设计，建立目标鲜明、层次清晰、功能明确的定制型医疗险制度，规范承办机构准入退出、产品设计、承保理赔、服务监督考核等各项流程，规范竞争与发展环境、合理设置保险责任、科学厘定保险费率，解决项目合法性、规范性和可持续性问题。
（三）健全长效机制，建议政府建立健全医疗保障基金监管长效机制。为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年第735号国务院令）要求，建议实行政府监督、商业保险机构等社会力量参与相结合，充分发挥商业保险网点众多、强大的精算能力和理赔稽核队伍优势，协助识别和发现医疗滥用及重复报销等违规行为，切实维护医疗保障基金安全，更好地确保人民群众医疗保障权益。
