关于“加快建立社区与医疗机构双向转诊机制”的视察报告
省政协第六视察团
（2012年10月）
根据省政协常委会工作要点安排，今年7月，以省政协科教卫体委员会副主任彭炜为团长、科教卫体委员会副主任李楚源、官方明为副团长的省政协第六视察团，对我省 “加快建立社区与医疗机构双向转诊机制”专题开展了视察。视察团在听取省卫生厅、省人力资源和社会保障厅的有关情况介绍后，分赴珠海、东莞市视察，听取了当地政府、卫生行政和社会保障部门的情况介绍和意见建议，实地察看了社区卫生服务机构和综合（专科）医院开展双向转诊情况。现将视察情况报告如下：
一、双向转诊工作取得的主要成效
（一）社区与医疗机构双向转诊工作取得一定进展。我省社区卫生服务中心设置坚持政府主导，出台了《广东省城市社区卫生服务机构编制标准》，在全国率先明确政府主导社区卫生服务中心，建立了社区卫生服务中心的编制标准，制定了《广东省建立健全基层医疗卫生机构补偿机制实施办法（试行）》，在基层医疗机构推进综合改革，全省所有政府办社区卫生服务机构均已实施收支两条线管理。今年４月，省政府又出台了《关于建立全科医院制度的实施意见》，要求各地积极探索建立分级诊疗和双向转诊机制。目前，深圳、珠海、东莞等地已初步建立“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊运行机制。
（二）各类医疗资源得到有效整合。近年来，我省加强全省区域卫生发展规划，调整了医疗机构布局，合理确定各级各类医疗机构数量、规模以及功能定位，优化了社区卫生服务机构与综合医院、专科医院的医疗资源配置。政府办的一级医院、街道卫生院和部分二级医院、国有企事业单位所属医疗机构已逐步转型或改制为社区卫生服务机构。各级各类医疗机构资源配置和服务能力与需求脱节的现象逐步得到解决。
（三）积极探索社区与医疗机构双向转诊运行模式。各地普遍将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医保定点范围，在新农合制度设计上，降低基层医疗机构起付线，大幅度提高基层医疗机构报销比例, 鼓励和引导参保人员首诊到基层医疗机构，促进分级诊疗和双向转诊制度形成。从2008年起，我省在东莞市试点先行，探索了“社区首诊、分级诊疗和双向转诊”的运行模式，出台了从参保缴费、待遇支持、管理与服务等各个方面规范社区门诊医疗保障的一系列的政策。珠海市也根据社区卫生服务机构绝大多数为民办机构的特点，建立了以三级医院为依托、契约型新型双向转诊模式。探索建立医院与社区、社区与患者、医院与患者三者之间契约型的双向转诊模式。
二、双向转诊工作存在的主要问题
（一）社区卫生机构的服务能力不足。一是社区卫生机构设备差、药品少的现象普遍存在。视察中发现，一些社区卫生机构的医疗设施、设备和药品很难满足首诊需要。二是社区卫生机构医务人员不足。受工作环境、生活待遇、岗位培训、晋升级别等诸多因素影响，难以吸引优秀人才到社区工作。社区普遍反映，不但医务人员少、全科医生更少，而且普遍存在学历和技术偏低、年龄和知识结构老化现象。三是社区卫生服务全省发展不平衡。广州、深圳、东莞三市社区卫生服务机构数量占全省总数的76.2%，经济欠发达地区社区卫生服务资源缺乏。
（二）基本医疗保障难以满足双向转诊需求。目前，医疗保障制度缺乏具体、明确区分医院和社区卫生服务机构的诊疗价格标准，在社区和综合医院诊治医疗费用自付比例差别不大的情况下，患者自然更趋向于在综合医院接受治疗。相关部门尚未出台对推进这项工作关系重大的社区首诊制度、转诊监督制度及政策补贴保障等政策措施。缺乏有效的经济杠杆来调控。
（三）医疗机构之间双向转诊面临一些亟待解决的问题。首先，医疗机构之间功能定位需要进一步明确。特别是受利益驱动，大医院倚仗技术优势，“大小病通吃”，患者转入容易转出难，把双向转诊变为单向输出。其次，双向转诊、分级诊疗以及社区首诊的标准体系尚未建立。分级诊疗的标准和双向转诊可能带来的医疗安全责任没有明确。这些都影响了这项工作的全面推进。
三、推动双向转诊工作的意见建议
（一）加大医保等政策支持的力度，完善双向转诊的导向机制。一是进一步完善医疗保险政策。相关规定向基层倾斜，把更多符合要求的社区卫生服务机构作为医疗保险定点机构。积极推行医疗保障制度下的社区首诊制，将一些常见病诊治、康复性治疗定点在社区卫生服务机构，方便群众治疗，减轻群众负担。二是进一步深化医保付费制度改革。在实施总额控制的基础上，大力推行付费方式改革，全面推行普通门诊统筹按人头付费，住院采取按总额预付、按病种付费和按服务单元付费，调动社区卫生机构参与管理的积极性。扩大一、二、三级医疗机构报销比例的差距，进一步向社区医疗机构倾斜，改变大医院“大小病通吃”的状况。三是进一步调整增加基本药物目录。目前，免费为群众提供的10类41项基本公共卫生服务项目中的基本药物，难以满足社区卫生服务机构治疗常见病、多发病、慢性病的需求。基本药物不足是人民群众对社区卫生服务机构普遍反映的问题之一，也是社区卫生机构首诊难以推行的重要原因。建议药品监督管理、卫生、社会保险、财政、物价、经济管理等部门密切配合，查找基本药物保障覆盖率上的缺项并补充，满足社区卫生服务机构的需要。
（二）加强社区医疗机构建设，夯实双向转诊的重要基础。一是加大政府投入力度。要切实将社区卫生服务机构建设纳入城建规划，调整好区域内医疗卫生服务网络布局，对不同医疗机构功能进行合理定位。严格按《广东省城市社区卫生服务机构编制标准》，核定社区医务机构规模和人员编制数量。将社区卫生机构的建设、正常运转和医务人员的工资等经费列入财政预算，及时拨付。二是加大人才队伍建设力度。采取改善工作环境、提高生活待遇、提供晋级机会等有力措施，广泛吸纳大学毕业生和综合医院医务人员到社区工作。要积极开展岗位培训、学历教育、毕业后教育以及全科医生转岗培训、规范化培训等，不断更新医务人员的业务知识。要大力推行对口支援工作，建立上级医疗单位与社区卫生服务机构的定点技术帮扶与技术协作关系，制定上级医疗单位的医务人员定期到社区卫生机构巡诊、社区卫生机构的医务人员定期参与上级医疗单位培训制度，帮助社区卫生服务机构提高服务水平。采取定编不定人的管理模式，积极鼓励公立医院在职医生以及退休医生到社区卫生机构就职，为社区首诊和双向转诊提供技术上的保障。三是加大信息平台建设力度。医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件。建议借鉴东莞市网络平台建设经验，探索建立区域性“双向转诊”网络信息平台系统，实现社区卫生服务管理系统与综合医院管理系统有效对接，使双向转诊的渠道更顺畅、传输更快捷、管理更严密、考核更方便，提高双向转诊服务的效率和质量。
（三）扩大各种类型的试点，探索双向转诊的有效形式。近年来通过试点，探索了开展双向转诊的有效形式。深圳市将社区卫生服务机构业务委托大医院托管，建立起较为通畅的社区卫生服务机构与医院的双向转诊渠道。东莞市将社区门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作，把门诊基本医疗全部定点给社区卫生服务中心，从而实现了社区首诊。珠海市以区域医疗中心为主导、社区卫生服务机构与医院建立契约关系，按契约推行双向转诊。建议在珠三角积极推广这些经验，全面实行双向转诊制度。同时，在粤东西北经济欠发达地区选择有代表性的点试点先行，积极探索欠发达地区双向转诊有效形式。在此基础上，建议我省先行先试，在全国率先制定分级诊疗的具体标准和医疗安全责任，同时积极推动全国标准的出台。(执笔：户治国、徐耀东)
附：
视 察 团 成 员 名 单
团长
彭炜 省政协科教卫体委员会副主任，省卫生厅副厅长、省中医药局局长
副团长
李楚源 省政协科教卫体委员会副主任，广州医药集团有限公司总经理
官方明 省政协科教卫体委员会专职副主任
成员
王颀省 政协委员，省妇幼保健院副院长，主任医师，教授，民革省委常委
王济鹤 省政协委员，广州军区广州总医院政委
毋福海 省政协委员，广东药学院公共卫生学院卫生检验与卫生化学系主任、教 授，农工党省委委员
伍 卫 省政协委员，中山大学附属第五医院院长，教授，主任医师
罗 翌 省政协委员，省中医院急诊科主任，教授，主任医师
金世明 省政协委员，省中医药学会副会长兼秘书长，省中西医结合学会秘书长，副主任医师
姚 桦 省政协委员，省心血管病研究所副所长，副主任医师
涂瑶生 省政协委员，省第二中医院院长、省中医研究所所长，研究员
郭会平 省政协委员，广州军区总医院附属第１５７临床部主任，主任医师
黄元瑾 省政协委员，省口腔医院番禺分院主任，主任医师
曾骏文 省政协委员，中山大学附属眼科医院副院长、教授
工作人员
户治国 省政协科教卫体委员会办公室副调研员
黄明霞 省政协科教卫体委员会办公室副主任科员
徐耀东 省卫生厅干部
